四、病理

血行感染的病理变化是由病原菌所致的感染、组织缺血缺氧和酸中毒等综合性损害所引起的。本质上是一种炎症失控的病理生理变化，主要表现为低血压与氧利用障碍、心肌抑制、内皮细胞炎症及血管通透性增加、血液高凝及微血栓形成、持续高代谢和蛋白营养不良。早期以病原菌及其毒素引起的组织和脏器的细胞变性、坏死和细胞浸润等炎性反应为主。血液循环中病原菌造成毛细血管损害，引起皮肤、黏膜、胸膜、心包等处的瘀点和皮疹；血管周围有不同程度的渗出性变化。病原菌播散至各组织，在发生局部炎症性病灶的部位有多量炎症性细胞浸润，组织细胞有混浊肿胀、脂肪变性，以及灶性坏死等。炎症显著的脏器内可形成迁徙性病灶，如肺炎、软组织脓肿、肝脓肿、心内膜炎、心包炎、骨髓炎、脑膜炎和脑脓肿等。单核-吞噬细胞系统增生活跃，肝脾均可肿大，脾髓高度增生；骨髓粒细胞系统增生活跃。上述感染所致炎症变化在免疫反应性不同的个体存在差异：有的化脓性病变显著，而有的则以全身性反应突出。如果是免疫力低下的患者，如AIDS、恶性血液病、先天性免疫缺陷症和强烈免疫抑制剂患者，则炎症反应减弱，病变以充血坏死为主，渗出反应和细胞浸润明显减少；也有患者的炎症反应以毛细血管血浆渗漏为主，甚至胸腔、心包、腹腔都有积液。SIRS发展至休克、DIC、ARDS、MODS时会出现相应的病理变化。

有研究认为，感染导致机体损伤的重要环节有以下几个方面。①内毒素（endotoxin，ET）：可导致全身促炎症反应介质的失控性释放，是造成严重感染一系列病理生理变化的基础，内毒素来自严重的革兰阴性杆菌感染和肠屏障功能损害时的肠道菌群和内毒素移位（内源性内毒素血症）。②中性粒细胞活化：中性粒细胞受内毒素和炎症细胞因子作用后被激活，一方面产生多种黏附分子，使中性粒细胞黏附在血管内皮上导致内皮损伤和游离至血管外造成炎症；另一方面释出多种蛋白酶和氧自由基等，损害周围细胞和组织。肺的毛细血管网可视为一个大滤器，在严重感染和SIRS时可扣押大量中性粒细胞。③氧自由基（OFR）：众所周知，缺氧及缺血再灌流时可造成Ca2+内流、激活磷脂酶A2引起一系列酶变化和氧化磷酸化过程紊乱产生氧自由基。此外中性粒细胞活化及中毒等都可以产生大量的氧自由基，造成细胞坏死和细胞凋亡。④一氧化氮（NO）：血管内皮细胞中存在着结构型NO合酶（cNOS），它以精氨酸为底物合成NO，以旁分泌形式作用在血管内皮下的平滑肌细胞上，使平滑肌舒张，ARDS时肺血管内皮细胞受损，cNOS途径合成的NO减少，而内皮素（ET-1）增高，肺血管痉挛造成肺动脉高压和通气/灌流比例失衡，此外，其他细胞和炎性细胞在内毒素和促炎症因子作用下可发生诱导型NO合酶（iNOS）的表达，后者可产生大量NO和超氧化物阴离子，它们结合成ONOO-，再进一步演化成羟自由基造成组织细胞的坏死。