脑动脉瘤的处理
在许多神经外科先驱的不断探索和努力下，颅内动脉瘤的外科手术治疗方法，经历了瘤颈结扎、肌肉包裹、载瘤动脉闭塞、动脉瘤孤立、动脉瘤瘤颈金属夹夹闭等多种手术方式的尝试。近20余年，随着神经外科医师手术技术的提高，加之科学技术的飞速进步，尤其是手术显微镜的应用和显微神经外科技术的运用，外科手术夹闭成为脑治疗动脉瘤的标准方式，被神经外科界誉为治疗颅内动脉瘤的“金标准”。
介入神经放射技术的发展为颅内动脉瘤提供了另一治疗方式。1973年Serbinenko用可脱球囊从血管内闭塞动脉瘤；1988年Hilal用机械解脱微弹簧圈导入动脉瘤使其闭塞；1991年随着Guglielmi可操纵电解脱微弹簧圈（Guglielmi detachable coil，GDC）的发明，标志着颅内动脉瘤血管内治疗已取得革命性的进步。在血管内栓塞技术应用的早期，栓塞术仅适合高龄、后循环等不宜手术夹闭的部分病例，但随着血管内治疗技术的逐渐成熟和普及，新材料的不断涌现，近年球囊辅助、支架应用、新的栓塞剂应用，使不能行血管内栓塞的动脉瘤已所剩无几，从其适应证、疗效、并发症等多个指标上已能与外科手术的结果相媲美。因此，目前血管内栓塞也已逐渐成为颅内动脉瘤标准的治疗方法之一。短短的十余年，血管内治疗的脑动脉瘤病例已超过10万例，且有越来越多的医师选择这种治疗方式，越来越多的患者愿意接受这种治疗方式，以至有学者认为，血管内栓塞治疗颅内动脉瘤将取代传统的外科手术夹闭术（图6-2～图6-4）。
当然，对两种方式优劣的争论也由此而生。在109例小样本随机对照研究报告中，3个月和12个月的神经功能评价结果表明两种治疗方法没有显著差异。2002年《The Lancet》发表了国际蛛网膜下腔动脉瘤协作组（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）在欧洲、北美和澳洲进行的2143例破裂颅内动脉瘤外科手术夹闭与血管内栓塞的随机对照研究的初期研究结果，一年随访后，血管内治疗组的不良预后是23.5%，而外科治疗组是30.9%，P＜0.001，但在出血血管内治疗组要高于外科手术组，同时发现外科组发生癫痫、认知障碍的病例数高于血管内栓塞，认为对两种方式都适合的脑动脉瘤患者来说，血管内栓塞的治疗要优于外科手术治疗。2005年ISAT再次发表了这一协作研究的长期随访结果，从术后并发症、预后等方面来评价这两种治疗方法，仍得出了此前相同的结论。
图6-2 蛛网膜下腔出血脑CT扫描注：鞍上池、环池、外侧裂池、纵裂高密度影，是脑皮层沟回消失，脑组织肿胀
图6-3 DSA显示MGA分叉部动脉瘤
图6-4 经血管内介入栓塞治疗后血管造影，动脉瘤消失，载瘤动脉血流通畅
神经外科专家Britz评论ISAT这一随机对照研究时认为，这一研究纳入的患者存在选择性偏倚，患者随机率低（22.4%），对外科术者的要求不高，该研究的9559例患者中78%被剔除，除9%的患者是因拒绝参加研究外，其余69%的患者因只能被其中一种方式治疗而被剔除，而这些病例大部分适合手术治疗（图6-5）。
这从侧面说明了栓塞的局限性。争论还会持续，普遍的共识是应由影像、神经内外科、神经介入等学科共同组成一个团队，对每例患者进行评论，选择最好的治疗方式。
图6-5 右PCoA动脉瘤开颅手术夹闭术后脑CT，显示动脉瘤夹伪影图