四、发病机制

不同病因引起的ALF的机制不同。缺血缺氧可以引起肝细胞的广泛坏死。在病毒引起的ALF中，病毒固然可以引起肝细胞的损伤，但免疫机制的参与可能更加重要。既往认为ALF的发病主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环功能障碍，随着细胞因子对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环功能障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而衍生出来的，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-1及淋巴毒素（LT）等。其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物，并能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导致Schwartz反应，因而认为TNF是ALF的主要发病机制之一。此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤（如肾衰竭）也是一个重要致病因素。脂质过氧化在肝细胞的损伤中亦起着重要的作用。

药物对肝细胞的损害机制很复杂。主要分为3种类型：代谢产物导致肝细胞损害、胆汁瘀积导致肝细胞损害和免疫介导的肝细胞损害。①代谢产物导致肝细胞损害。肝脏对某些药物具有代谢作用，形成的代谢物。药物在肝内经细胞色素P450氧化或还原后，产生一些毒性代谢产物，如亲电子基、自由基和氧基，与大分子物质共价结合或造成脂质过氧化，破坏细胞膜的完整性和膜的Ca2+-ATP酶系，使细胞内外环境Ca2+的稳态破坏，最终造成肝细胞死亡。此外，其代谢产物也可与肝细胞的蛋白质结合，形成新抗原，可诱导免疫反应，如对乙酰氨基酚、氟烷、呋喃妥因。②胆汁瘀积导致肝细胞损害。肝细胞对胆汁的排泄包括胆盐依赖和钠离子依赖，某些药物或某些代谢产物可导致这两个机制的一系列步骤发生障碍，包括胞膜转运胆盐的受体，细胞内转运过程，Na+-K+-ATP酶，离子交换，细胞骨架和细胞膜脂膜结构完整性的改变，如氯丙嗪、环类抗抑郁药、甲基同化激素等。③免疫介导的肝细胞损害。某些药物或其代谢产物与肝特异蛋白质结合成为抗原，经巨噬细胞加工后，被免疫活性细胞识别，导致变态反应，肝细胞的损害可能由于T杀伤细胞或抗体依赖K细胞（ADCC反应）攻击所致，如有多量免疫复合物沉着可能造成重型肝炎。如氟烷类麻醉剂和排尿酸利尿剂替尼酸。