3.脑室外引流

SAH后约20%的患者可发生脑积水，其原因是脑室、基底池的凝血块阻塞CSF的正常循环通路，导致梗阻性脑积水，或小凝血块影响蛛网膜粒对CSF的吸收，造成交通性脑积水。急性脑积水的临床表现主要是意识障碍进一步加深，脑CT检查可表现为脑室扩大，这是进行脑室外引流的两个主要指征。对到医院时患者就处于无意识状态，同时伴有脑室扩大，其治疗的选择取决于对患者症状和体征的判断，是否与脑积水有关。因为神经功能障碍，可能是动脉瘤破裂出血脑损伤的结果，而不是脑积水引起的这些症状体征，对这类患者可观察24h，当CT连续扫描显示脑室扩大、神经功能障碍进行性加剧，都提示要进行脑室外引流，当然，也有医师主张早期进行脑室外引流，并观察患者病情变化。一般临床在未处理动脉瘤前，由于顾虑颅内压力变化导致动脉瘤破裂，不主张行外引流。最近有资料表明，脑室外引流时将颅内压力控制在中等水平（＜10cmH2O），并不增加动脉瘤再破裂的危险性。

脑室外引流的主要并发症是感染，尤其是引流管放置较长的时间。在放置外引流时的无菌操作技术至关重要。目前仍无循证医学的依据来指导抗生素的预防性应用，但大多数临床医师，在行脑室外引流时应用头孢类或万古霉素，2～3d进行一次脑脊液培养，如有感染症状或实验室结果，则需拔除外引流管。

如是脑积水引起的临床症状，则在CSF引流后36～48h患者临床症状会有减轻，否则其症状可能是SAH本身造成的。拔除脑室外引流管的指征是ICP控制后48h，通过逐渐抬高引流管到最终夹闭引流管，通过ICP监测，如出现症状，则需再次开放，对那些引流量大、夹闭后不能耐受的患者，则需行永久性分流手术。