病理学及微生物学

急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆道梗阻及感染。梗阻的胆管常扩张明显，炎症的反复刺激引起胆管壁增厚，黏膜充血、水肿，黏膜表面常有多处溃疡形成。肝脏充血肿大，镜下可见肝细胞肿胀、胞质疏松不均，肝细胞索紊乱，肝窦扩张，胆管壁及周围可见中性粒细胞和淋巴细胞浸润，胆汁瘀滞；少数有肝细胞坏死及多发脓肿形成。胆管内压力增高在化脓性梗阻性胆管炎的发展中起着极其重要的作用，胆道压力上升使胆小管破溃，大量含有游离胆红素颗粒的胆汁可经坏死的肝细胞进入肝窦，形成胆小管-肝静脉或门静脉分支瘘，实验证明当胆管内压＞2.9kPa时，细菌及其毒素即可反流入血，而出现临床感染症候。镜下见肝中央静脉、小叶旁静脉、肝静脉及其属支内含有胆红素颗粒的混合血栓，并可经下腔静脉进入肺循环，发生肺动、静脉内胆沙性血栓栓塞，造成肺局灶性栓塞。

化脓性胆管炎的致病菌及其毒素通过胆汁可以直接入血，造成全身严重的毒性反应，以致循环出现障碍、休克，危及生命。此类患者的血培养多与胆汁中有一致的致病菌，发作时血培养以革兰阴性菌为主，以大肠埃希菌（33%）、克雷白杆菌属（16.52%）、柠檬酸杆菌属（8.26%）和肠杆菌属（8.26%）为常见，占胆道感染菌的66.4%；革兰阳性菌主要为肠球菌（15.1%），居感染菌第三位。常见混合感染菌中以铜绿假单胞菌最常见（33%），其次产气肠杆菌（14.28%），单胞菌和气单胞菌（14.28%）；约40%患者可分离出单一菌种，两种或两种以上者也占40%，三种以上者占20%。近年胆道感染新增加的细菌有铜绿假单胞菌、产气肠杆菌、催产克雷白杆菌、少丙二酸盐柠檬酸杆菌、克鲁沃菌、迟缓爱德华菌、鸟肠球菌、草绿色链球菌、铅黄肠球菌、斯氏假单胞菌、居泉沙雷菌、液化沙雷菌、肠炎耶尔森菌、红斑丹毒丝菌、嗜麦芽黄单胞菌等。由于抗生素的滥用，引致胆道常见菌群的混乱，增加了细菌的耐药性和其他罕见菌种感染的出现。