（七）治疗

1.细菌性肝脓肿

有效治疗是去除脓肿和根本病源，细菌性肝脓肿的治疗方案较多，应根据患者的具体情况进行选择。近年来，随着影像学技术的发展，在CT或B超引导下穿刺抽吸或置管引流成为首选的治疗方法。

同时必要的抗生素治疗也是必不可少的，但必须结合原发病灶的处理和脓腔局部的充分引流。以往多选用大剂量青霉素+阿米卡星+甲硝唑，如果经穿刺取得病原学结果或药敏试验结果，则应按照药敏结果调整用药，可选用三代头孢菌素或喹诺酮类。因甲硝唑对厌氧菌和阿米巴的作用较强，一般在上述抗生素的基础上再加用甲硝唑。目前较常选择的方案有单纯抗生素治疗、抗生素+经皮肝穿抽吸/引流、抗生素+脓肿切开引流、抗生素+肝叶切除等。近年来抗生素给药方式不仅仅局限于静脉滴注，在微创、内镜方面有很多新技术的应用，如肝总动脉置管局部给药、内镜下括约肌切开+局部抗生素持续泵入等。

2.阿米巴性肝脓肿

主要是抗阿米巴药物治疗。药物首选甲硝唑（1.2g/d，10～30d），因其高效、安全，对肠内、肠外阿米巴感染均有效，兼有抗厌氧菌作用。

喹诺酮类（常用第三代药如诺氟沙星）其抗阿米巴作用不亚于甲硝唑，且兼有广谱抗菌作用，对甲硝唑疗效不佳者或ALA合并细菌感染者可用喹诺酮类，此类报道较少，临床可扩大验证。

依米丁及氯喹疗效虽佳，但因其毒性大，用者常有戒心。依米丁小心按常规使用可避免心脏及神经等严重不良反应，如无禁忌证，可用于甲硝唑疗效不佳者，尤其脓腔较大、有穿破危险需紧急控制病情者。氯喹见效慢，疗程长，治疗剂量内可发生致命性心脏并发症，现已少用，仅作为甲硝唑的替换药物。

抗阿米巴药物不宜同时应用，以免增加不良反应，但可轮换使用。肠内阿米巴是肝内感染的来源，故应同时进行抗肠内阿米巴治疗。依米丁和氯喹仅对肠外阿米巴感染有效，如单用以上药物，于疗程结束后应继以抗肠内阿米巴药物治疗1疗程，如双碘喹啉（成人每次600mg，每天3次，用20d，碘过敏者忌用），氯胺苯酯［成人每次500mg，每天3次；儿童20mg/（kg·d），用10d］等。有报道甲硝唑疗程结束后仍有13%～19%的患者继续排出包囊，故在疗程结束时，尤其在甲硝唑疗效不佳而换用氯喹或依米丁者，仍应查粪便内溶组织阿米巴包囊，如阳性，则给予抗肠内阿米巴药物治疗1个疗程。

3.肝脓肿的外科治疗

手术治疗主要包括：腹腔镜介导的肝脓肿引流术、开腹脓肿切开引流术和肝叶切除术等。应用时要根据患者的一般情况、肝脓肿的具体特点和医疗环境等因素选择不同的手术方式。

B超或CT引导下经皮穿刺肝脓肿引流在临床广泛应用，穿刺抽脓或置管引流的方法操作简单、创伤小、安全、疗效可靠。脓肿穿刺抽吸或置管引流结合全身应用抗生素可作为临床治疗肝脓肿的首选方法。对于选择穿刺抽吸或置管引流的指征尚无统一认识。一个随机对照研究认为间断穿刺抽吸可以达到与置管引流相同的疗效，而避免带管引流住院时间长、带管不方便的缺点。目前被多数医师接受的一般原则是小于5cm的肝脓肿可采用穿刺抽吸治疗，大于5cm的肝脓肿可采用穿刺抽吸后置管引流。穿刺一般使用18G套管针，置管引流一般采用8F猪尾管可达到创伤小，引流通畅的效果。肝脓肿诊断确立后，B超、CT或MRI提示肝内有液性病变，即可进行穿刺引流治疗。患者体温正常，经影像学检查提示肝内脓腔消失时，可拔除引流管。国内作者报告的CT或B超引导下穿刺或置管引流治疗肝脓肿治愈率在90%～100%。对于10cm以上的肝脓肿或置管引流效果不满意者，还可采用置管冲洗引流的方法。在脓肿腔的不同位置置入两根引流管，一根用作引流，另一根灌洗用，根据引流的通畅情况，间断或持续滴入灌洗液，可有利于脓腔内坏死组织的引流。冲洗液中还可加入敏感抗生素。