（三）消化性溃疡
消化性溃疡是最常见的引起急性UGIB的病因，约占所有UGIB的50%，冬天比夏天更为常见，十二指肠球溃疡出血的发生率是胃溃疡出血的两倍以上。在美国，每年有约150 000人次由于溃疡出血而住院，总的死亡率为6%～12%；30年来，溃疡病出血的住院率、手术率和死亡率都没有显著下降。
目前公认与溃疡发生相关的3种致病因素包括：高胃酸分泌、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染和非甾体消炎药的使用，其中非甾体消炎药同时也是溃疡出血的重要危险因子，已有多个流行病学研究证实它与溃疡的出血率、穿孔率、住院率和死亡率直接相关，其导致出血的相对危险度为4.0～4.5。另外，口服抗凝治疗也会增加溃疡出血的风险（相对危险度为3.3）。
大多数溃疡出血都能够自行停止，很少危及患者生命，也无须特殊干预治疗。但也存在少数情况，如果没有及时控制出血，患者会出现生命危险。与预后相关的临床因素包括：严重出血（血红蛋白小于8g/dl）、持续出血、反复出血（初次出血和再出血死亡率分别为28%和53%）、血流动力学不稳定、需要大量输血、呕吐物与大便中有鲜血、年龄（＜60岁死亡率仅为0.4%，＞80岁为11.2%）、共患病、凝血功能障碍和因其他疾病住院期间发生消化道出血（死亡率增加6～10倍）。
溃疡的内镜下表现能够为预后提供最准确的信息，直径大于1cm的溃疡再出血和死亡率都有所增加，而直径大于2cm的溃疡与小溃疡相比，内镜治疗止血的成功率更低。内镜下溃疡的特点对于评估预后也有很大帮助，活动性出血者的再出血率高达55%，死亡率为11%，有可见血管者再出血率43%，死亡率为11%，黏附凝血块者再出血率22%，死亡率为7%，只有平坦出血点者再出血率为10%，死亡率为3%，而基底部干净者再出血率仅为2%～5%，死亡率为2%，因此对于前面3种溃疡患者需要积极的内镜干预治疗。
1.早期处理
溃疡出血的早期处理和所有急性消化道出血相同，包括初步评估出血的严重程度、监测生命体征、尽快建立静脉通路、补充血容量。血流动力学不稳定患者应尽可能收入ICU观察，酌情早期插入胃管进行胃灌洗，在血流动力学恢复稳定后尽快进行内镜检查。十二指肠球溃疡基底部干净患者（＜60岁，没有严重共患病）在血流动力学稳定，血红蛋白达到10g/dl以上，收缩压在100mmHg以上后可以在24h内出院。由于再出血通常发生在首次出血后3d之内，溃疡底部有平坦出血点或凝血块的患者需要住院观察至少3d，度过再出血危险期，但血流动力学稳定者无须收入ICU，在普通病房观察即可。溃疡正在活动性出血或有可见血管者需要内镜治疗，治疗后在ICU观察1d，病情稳定者转入普通病房继续观察2d（图2-3）。
2.药物治疗
目前为止，已经有很多药物被用于溃疡出血的治疗，也有很多临床研究观察这些药物的疗效，所研究的药物包括垂体后叶素、抑酸药物、抗纤溶药物氨甲环酸、前列腺素、生长抑素及其类似物等。尽管有不同研究的结果表明，某个药物对于控制消化道出血有一定帮助，但大多数研究结果证实这些药物在控制出血和预防再出血方面的疗效并不肯定。
（1）抑酸药物。抑酸药物在消化性溃疡的治疗中占有重要的地位，也被广泛用于溃疡出血的治疗。一方面，胃酸是导致溃疡产生的重要因素，抑制胃酸分泌可以加快溃疡愈合，降低溃疡复发率；另一方面，酸性环境能够延缓凝血过程并促进凝血块被蛋白溶解酶分解，不利于止血，抑酸可能有助于凝血过程顺利进行。对H2受体阻滞剂疗效的荟萃分析证实它可以轻微降低胃溃疡再出血率，但对十二指肠球溃疡再出血没有显著效果，也不能降低溃疡出血患者的手术率和死亡率。近来的研究发现，给予负荷剂量后持续静脉泵入大剂量质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg负荷剂量后，继续8mg/h静脉持续泵入）可以将胃内pH值提高到6以上，能够降低再出血的风险，和内镜治疗联合使用效果更加显著，患者的再出血率、手术率、总输血量和平均住院时间及花费都有所减低，但死亡率却没有明显减少。另外，质子泵抑制剂对于预防非甾体消炎药相关的胃黏膜病变乃至溃疡出血也有一定作用。
（2）氨甲环酸。纤维素凝血块的溶解也是导致持续出血和再出血的重要原因，氨甲环酸是一种纤溶酶原抑制剂，不仅可以抑制纤溶酶的作用，还能够降低胃蛋白酶的纤维素溶解活性。部分用氨甲环酸治疗急性UGIB的研究表明，它能够减少患者的输血量、再出血率和手术率，但对于死亡率的影响各个研究报道并不一致。由于目前缺乏大规模高质量研究论证氨甲环酸止血的作用机制和肯定疗效，它又有引起血栓栓塞的副作用（包括脑梗死、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓和浅表性血栓性静脉炎等），因而在急性消化道出血止血方面的应用受到限制。
（3）生长抑素。生长抑素能够抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，并减少内脏血流量，也被用于非曲张静脉破裂的UGIB的治疗。然而，有关的研究结果并不一致，部分结果表明能够降低出血患者的持续出血率、输血量和手术率，但大规模的研究结果发现与安慰剂对比，生长抑素并没有显著优势。因而，目前尚不能肯定在非曲张静脉破裂出血方面的疗效。
（4）垂体后叶素。垂体后叶素通过作用于血管平滑肌受体引起全身和内脏血管的收缩，可以减少内脏血管和门静脉的血流量，在曲张静脉破裂出血治疗中有一定地位，但非曲张静脉破裂出血的对照临床研究并未能证实它有肯定疗效。由于静脉滴注引起全身血管收缩带来的副作用发生率较高，目前不推荐用于溃疡出血的治疗。
（5）前列腺素。前列腺素有抑制胃酸分泌、增加胃黏膜血流、促进黏液和碳酸氢根分泌等作用，因而也被用于消化性溃疡的治疗。现在已经证实在预防非甾体消炎药和应激引起的胃黏膜损伤及出血方面有肯定作用，但对于急性消化道出血患者止血和预防再出血的疗效，尚有待更大规模的临床研究结果。
（6）黏膜保护剂。现有的多种黏膜保护剂都具有中和胃酸、改善胃黏膜血流、促进前列腺素合成的作用，能够帮助溃疡愈合并提高溃疡愈合质量，减少溃疡复发，对于预防应激性胃黏膜损伤导致的出血也有一定疗效。但由于溃疡活动性出血时通常需要禁食，而且服用这类药物后有可能会影响其他药物吸收，其临床使用受到一定限制。有研究表明在出血停止后早期应用可以预防再出血，但这一点还需要大规模随机双盲对照的临床研究证实。
（7）幽门螺杆菌根除治疗。现在已经证实，Hp感染与包括胃炎、溃疡病、胃癌和胃淋巴瘤等在内的多种胃肠道疾患有关。消化性溃疡往往与Hp感染伴行，十二指肠球溃疡患者Hp阳性率可以达到90%～100%，胃溃疡患者Hp阳性率也在65%～70%，而Hp阳性人群溃疡病的发病率为阴性人群的6～10倍，因而，目前认为，对于伴有Hp感染的溃疡病患者首要治疗是根除Hp的治疗，在出血急性期对患者进行根除Hp的治疗，尽管对于控制出血和预防近期再出血可能没有太多意义，但却可以显著降低消化性溃疡尤其是十二指肠球部溃疡的复发率，从而减少远期出血风险。
3.内镜治疗
从20世纪中期开始，内镜下注射、电凝和激光等治疗手段逐渐被用于消化道出血的紧急止血治疗，并取得了肯定的疗效。最近30多年来，有越来越多的临床试验比较不同内镜治疗手段的止血效果，荟萃分析结果表明内镜治疗能够显著降低非曲张静脉出血的再出血率、手术率和死亡率，溃疡底部有活动性出血或可见血管的患者接受内镜治疗后获益最为明显。常用于溃疡出血的内镜下治疗方法包括以下几类。
（1）注射治疗。内镜下可以通过注射针向溃疡出血部位或溃疡底部注射各种药物止血，这种方法简便易行，费用低廉，止血效果明确，目前应用最为广泛。可能的止血机制包括机械压迫止血、促进血管收缩、诱发无菌性血管炎和血管闭塞、促进凝血过程等。用于注射的药物包括生理盐水、无菌水、肾上腺素和去甲肾上腺素稀释液，硬化剂（包括无水乙醇、豆蔻酸钠、鱼肝油酸钠、油酸氨基乙醇和乙氧硬化醇等）和纤维素胶以及凝血酶。注射方法包括出血点周围注射（距离1～3mm）和出血点部位直接注射，每点注射量随药物不同而不同。
生理盐水和无菌水注射在出血血管旁可以通过压迫作用止血，1∶10000或1∶20000的去甲肾上腺素或肾上腺素盐水出血点旁注射则通过压迫和促进血管收缩双重作用止血，目前应用最为广泛，研究证实它的疗效和热凝固治疗和激光治疗相当，能够显著降低出血患者的手术率和死亡率。但也有部分患者治疗后出现再出血，发生率约为24%。另外，研究发现肾上腺素局部注射后吸收入血将会使血浆中肾上腺素浓度升高4～5倍，但大部分能够被肝脏的首过效应清除，约20min后可以恢复正常水平。尽管如此，仍然建议对合并心脑血管疾病患者密切监测相关副作用。
由于硬化剂在曲张静脉出血治疗方面应用广泛，疗效显著，也被用于溃疡出血的治疗。已有的研究结果并不一致，目前认为它对治疗动脉性出血有肯定疗效，其作用机制为压迫止血、促进小血管收缩、诱发血管壁痉挛和无菌性炎症和闭塞血管。然而，硬化剂注射可以导致胃壁或肠壁坏死乃至穿孔，坏死的发生率与药物种类和注射量都有关系，比较研究发现坏死发生率由高至低依次为油酸氨基乙醇、无水乙醇、乙氧硬化醇，肾上腺素引起坏死的发生率最低。联合应用肾上腺素和凝血酶注射，与单纯注射肾上腺素组相比，患者的再出血率和死亡率显著降低，但手术率和输血量却没有明显下降。纤维素胶是纤维素和凝血酶的结合物，尽管有小样本研究报道纤维素胶注射组比肾上腺素组再出血率有所减低，更大规模的研究却发现联合注射肾上腺素和纤维素胶对于降低出血患者死亡率的疗效，与单纯肾上腺素注射相比没有显著差异。目前认为，纤维素和凝血酶无论是单纯注射，还是和肾上腺素联合注射对于溃疡止血没有肯定疗效，但也没有局部注射上述药物引起全身高凝状态，产生相关并发症的报道。
（2）热凝治疗。热凝治疗也是目前应用很广泛的内镜止血方法，其机制为通过加热导致局部组织水肿、蛋白凝固和血管收缩，从而减慢血流，最终促使血液凝固。并发症为过度凝固导致的胃肠壁坏死和穿孔。热凝固常用的产生热凝效应的装置包括热探针、电凝、微波、激光和APC。
热探针是一根顶端外面包有四氟乙烯（Teflon）的金属管，内含电热源和温度调节器，可以在几秒钟内将温度升高到160℃，金属管能够从顶端和侧面将热量传递到接触的组织产生凝固效应，热探针可以封闭直径在2.5mm以内的胃肠血管（大部分消化性溃疡底部血管都在这个范围内）。治疗时需要将探针与组织直接接触以传递能量，探针接触的压力与凝固的能量直接相关（接合凝固），同时还能够压迫血管阻止血液流动避免热量逸散。所有的热凝探针都有冲洗装置，可以在治疗过程中随时冲洗血液和凝血块。热探针被广泛用于非曲张静脉破裂出血的治疗，已经有很多研究证实它能够显著降低患者的再出血率、手术率和输血量，止血有效率达95%以上，与双极电凝的疗效相当，但并发症更低。最严重并发症为穿孔，与探针接触压力过大、加热次数多和短时间内重复多次热凝有关，但发生率极低。
电凝是指通过高频电流产生热能使组织凝固，能够切除组织，是术中常用的止血方法，在内镜治疗消化道出血方面应用也非常广泛，可以通过直接压迫和热凝作用达到止血目的。单极电凝简便易行，能够有效止血，但由于电流由探针通过患者身体再输出至地极，烧伤的程度难以控制，容易继发血管损伤出血和消化道穿孔，目前很少被用于溃疡止血治疗。双极或多极电凝在探头表面排列着多个电极（6～8个），高频低压电流通过相邻的电极传到接触的组织再输出到达地极，从而使组织凝固止血，它的优点是治疗过程中无须加热探针，没有直接热量传递，同一位置可以进行短时（1～2s）多次（7～10次）或单次较长时间（10～20s）热凝，由于组织粘连发生出血的危险性相对较低。现有研究证实，双极或多级电凝用于溃疡出血可以显著降低患者的再出血率、急诊手术率、输血量和住院时间，对于止血有肯定疗效，但不能降低出血患者的死亡率。
微波电凝目前也被某些内镜医师用于治疗急性消化道出血，它的探针通过分子振动产生热量促使组织凝固，不需要热量直接传导，凝固的深度取决于探针插入的深度。相关研究的报道目前并不多，但结果证实能够减少患者的再出血率、急诊手术率和输血量，常见的并发症同样为穿孔。
激光很容易集中照射到面积很小的一个点，使组织迅速升温，从而达到血液凝固和组织坏死的目的，对溃疡出血有很好的疗效。其止血成功率可以达到80%～100%，常见的并发症为穿孔，但发生率很低。由于激光发射装置笨重、不便携带，治疗费用较高，需要特殊的保护措施和技术人员以预防激光辐射，它的临床应用受到很大限制。
氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）又称为氩离子束凝固术（argon beam coagulation，ABC），也属于非接触性电凝固术，由德国Grund等于1991年首次用于内镜治疗。它能通过特殊设备将氩气离子化，并将能量传递给组织产生凝固效应。操作时将氩离子束凝固导管通过内镜活检孔道插入并伸出内镜前端，内镜直视下到达病灶上方3～5mm处后开始凝固治疗，每次持续1～3s，表面热凝深度为2～3mm。APC对于溃疡出血的止血成功率可以达到95%，其止血率、再出血率和急诊手术率与热探头治疗效果相当。APC的优点在于凝固时间短，组织坏死和穿孔发生率较低。另外，由于导管头和组织没有直接接触，不会产生组织粘连。除溃疡出血之外，APC还可以用于治疗血管畸形、放射性肠炎、憩室、急性胃黏膜病变、肿瘤溃烂等原因导致的消化道出血。
（3）机械止血。尽管注射止血和热凝止血的成功率都能够达到90%以上，如果患者存在可见血管或动脉出血，则再出血的可能性达到55%以上，对于这类患者，机械止血（包括金属止血夹或橡皮圈套扎出血血管）的止血效果与前两者相当，但可以显著降低再出血的风险。
金属止血夹由钛合金制成，金属臂长度和张口角度有不同的大小和规格，释放夹子的释放器有一次性和可以循环使用的两种。操作时将释放器经内镜的活检孔道伸入出血部位附近，放置数量不等的止血夹夹闭出血部位/血管以取得止血效果。这种方法在1975年首先用于消化道出血治疗，1993年开始大规模用于临床，与注射止血相比，能够降低患者的出血率、再出血率和急诊手术率，尤其对于动脉出血（喷射性出血）患者有很好的疗效，综合评价其止血有效率在95%以上，再出血率小于10%。另外，止血夹止血不会损害组织，几乎没有穿孔的危险，可以用于多次重复止血，操作简便，费用不高，在溃疡出血治疗方面，有很好的应用价值，也可以用于其他原因引起的小血管出血。
橡皮圈套扎广泛用于曲张静脉破裂出血，疗效显著，对于非曲张静脉破裂出血止血的研究表明，其止血效果与注射和热凝相当，但再出血率和急诊手术率更低。
4.介入治疗
用于消化道出血止血的介入治疗方法包括经导管灌注血管收缩药物（垂体后叶素等）和选择性动脉栓塞两种。
经导管局部持续灌注血管收缩药物可以刺激收缩小动脉和毛细血管，对于黏膜糜烂、小血管渗血都有很好的疗效，被用于多种消化道出血，包括应激性胃黏膜损伤、消化性溃疡等的止血治疗，止血成功率可达40%～80%。血管造影明确出血部位后，将导管头尽量接近出血血管，用0.1～0.2U/min速度持续灌注垂体后叶素，15～30min后重复血管造影，如出血停止，则维持灌注12～24h拔管，停药前可将药物浓度逐步减少，一般停药后30min血管收缩的效应完全消失。主要的并发症为血管缺血所致疼痛、心动过缓等，多由灌注速度过快所致，调整速度很快能够缓解。灌注治疗过程中应对患者进行心电监护，并严密观察病情，以便早期发现各种并发症。
选择性动脉栓塞主要用于导管局部持续灌注血管收缩药物无效或明确为小动脉出血的患者，有经验操作者的止血成功率可以达到80%～90%。除溃疡出血之外，还可以用于整个消化道范围内由于肿瘤、动脉瘤、动静脉瘘等各种原因所致的血管出血。操作步骤为血管造影明确出血部位后将导管超选插入出血血管，将剪成2mm直径大小的吸收性明胶海绵碎块与造影剂混合后经导管缓慢注入出血血管内，有时还可以用弹簧栓子辅助栓塞，止血成功时重复造影可以见到出血血管闭塞，出血停止。主要的并发症为动脉缺血所致的组织坏死，尽可能缩小栓塞范围能够避免大面积栓塞引起组织坏死。
5.外科治疗
UGIB患者大多数死于失血继发的心脑血管疾病或休克导致的多脏器损伤，及时有效的止血和预防高危患者再出血是降低这类患者死亡率的关键，外科手术治疗在其中也占有一定地位，手术目的为控制出血和防止再次出血。其适应证包括：药物和内镜治疗失败的活动性出血，药物治疗无效且内镜不能明确出血部位，再次出血内镜止血失败，主动脉肠漏等。对于有失血性休克、年老及合并多种内科疾病、罕见血型配血困难和反复消化性溃疡（尤其胃溃疡）患者，手术指征应相应放宽。罕见血型和老年、合并多种疾病者主张早期手术，以降低死亡率。
6.预防再出血
消化性溃疡具有慢性反复发作的特点。如前所述，与消化性溃疡发生的相关因素包括：幽门螺杆菌感染，高胃酸分泌，非甾体消炎药的使用。要达到预防溃疡再出血的目的，一方面，需要避免相关危险因素，进行幽门螺杆菌根除治疗、抑制胃酸分泌并降低非甾体消炎药的损害（包括停止或减少剂量，选择损害较小的药物，合用抑酸药物和前列腺素等）；另一方面，需要提高溃疡的愈合质量，强调合理用药，包括使用足够抑酸强度的药物（质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂），足够疗程的抑酸治疗（胃溃疡6～8周，十二指肠溃疡4～6周），另外，在治疗早期合用黏膜保护剂对于提高溃疡愈合质量，预防溃疡复发也有一定的作用。经正规用药治疗后仍反复溃疡发作患者，需要寻找导致溃疡反复发作的原因（胃泌素瘤等），还可以进行手术治疗。