动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死起因于动脉硬化所致颅脑大、中和主要分支动脉内膜病变的基础上，发生脑动脉血管管腔狭窄或闭塞，导致脑栓塞而出现偏瘫等神经症状。颅内动脉粥样硬化病变多位于较大血管，如颈内动脉末端、基底动脉、颈内动脉岩部、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉等。
（一）病因和发病机制
脑内动脉供血丰富，侧支循环良好，但因脑组织需氧量极高，对缺氧耐受极差，一旦动脉血供受阻，必定导致供血区域脑组织软化。依脑软化面积大小和所属动脉供血范围分为大软化和小软化。大动脉供血区域的病灶多在大脑半球的皮质及白质；小动脉供血区域的病灶多发生在视丘、基底部和脑干上部。大病灶称为软化，小病灶称为腔隙。引起软化和腔隙的原因有动脉血栓形成、动脉栓塞等。
1.血栓形成
血栓形成是活体中血液在心脏、血管腔内凝固，附着于心房、心室或血管壁上。血栓可因心脏病、动脉粥样硬化、动脉瘤、血管畸形、动脉损伤、感染或非感染性动脉炎、血液病、血液流变学异常、血管痉挛等原因，在脑动脉或脑静脉内形成。其中以动脉粥样硬化最常见。在长期动脉粥样硬化或其他动脉疾患所致的血管内膜受损的基础上，血管内膜斑块、炎症、溃疡及损伤处血小板黏附聚集，释放或激活凝血因子，导致局部血栓形成；或因心力衰竭、休克、严重失水、晕厥、产后大出血、极度疲劳、睡眠等而引起血压下降及在血液黏度增高或血液凝固性异常增高等情况下，导致血栓形成，使血管腔狭窄、闭塞、血流停滞，发生供血区域脑组织缺血、软化、坏死。
2.栓塞
由于进入血液循环的栓子（动脉粥样硬化斑块碎片或血栓脱落）将脑动脉或其分支栓塞，使其供血区域的脑组织缺血坏死。栓子的来源如下。
（1）心源性栓塞（见后）。
（2）非心源性栓塞。主要见于动脉粥样硬化性栓塞，包括主动脉和颈动脉，尤其是左颈总动脉起始部和颈内、外动脉分叉处，已形成粥样物质的胆固醇结晶或有纤维素构成的附壁血栓。动脉粥样硬化性栓子是老年人发生脑栓塞的最常见原因；还见于感染性栓塞、癌性栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、寄生虫栓塞（见后）。
（3）来源不明栓塞。极少数脑栓塞病历经多次检查，无法明确栓子的来源。
脑动脉栓塞最常见于颈内动脉的主支（大脑中动脉），其次是大脑后动脉，而大脑前动脉和后交通动脉的栓塞较少。
（二）病理
脑动脉栓塞，供血区域脑组织多造成贫血性软化。贫血性软化的病理变化可分3期，即坏死期、软化期或清除期、恢复期。
1.坏死期
局部脑组织稍显苍白、轻度肿胀，24～48h水肿明显、颜色灰暗、质地变软、灰质与白质界限不清。如果梗死范围大，脑组织水肿严重，中线因受压而移位，甚至形成脑疝。
2.软化期或清除期
脑动脉栓塞2～3d，病变区域脑组织明显变软，可压出指痕，切面淡黄色，常出现油状。7～21d病灶中心区坏死的脑组织液化，坏死组织被吞噬细胞清除，逐渐出现新生毛细血管和增生的胶质细胞。
3.恢复期
脑动脉栓塞后的1～2个月，病变区常呈凹陷状，较小的病灶可变为质地较硬的胶质瘢痕组织，而较大的病灶则常成为囊肿状（又称脑卒中囊），囊壁可光滑，囊液可清亮或混浊。
（三）临床表现
1.原发病史及发病状况
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者多有高血压病史、糖尿病病史或心脏病病史，常于安静休息或睡眠时发病。如疑为脂肪栓塞，则常先有长骨骨折或脂肪组织破坏，并出现胸痛、咳嗽、痰中带血、呼吸困难等。疑为空气栓塞时，患者多有气胸、气腹或其他空气进入心血管系统的条件。
2.临床症状
多数患者发病缓慢，发病后多无头昏头痛、恶心、呕吐。面积较大的半球梗死者多在局灶症状出现后，逐渐出现意识障碍并加重，甚至昏迷、惊厥。如发病即昏迷者，多为脑干梗死。
3.根据症状和体征初步定位
可根据临床症状和体征初步判断血栓栓塞哪一支血管、梗死病灶的部位和面积大小。
（1）颈内动脉系统。如为颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及其分支栓塞，梗死病灶可在同侧的额、顶、颞叶或基底核区域。①对侧中枢性面瘫、舌瘫。②双眼向患侧同向偏视，偏盲。③对侧中枢性偏瘫和感觉障碍（大脑前动脉栓塞，可出现下肢重于上肢的对侧瘫痪并下肢障碍、大小便失禁）等。④左侧病变时，可出现构音障碍或失语、失读和失写。
（2）椎-基底动脉系统。如为椎-基底动脉、小脑后下动脉等栓塞，梗死病灶可在脑干、小脑、丘脑、枕叶或颞顶枕交界区域。
A.可出现眩晕、耳鸣、眼睑下垂、复视、发声困难或声嘶、呃逆、恶心、呕吐、吞咽困难、共济失调等症状。
B.可出现的体征如下。①交叉性瘫痪：同侧周围性脑神经瘫痪，对侧中枢性瘫痪。②交叉性感觉障碍。③四肢感觉运动障碍。④小脑共济失调：眼球震颤、平衡障碍、四肢肌肉张力降低等。
（四）诊断
诊断应主要从临床评估和选用特殊检查两个方面进行。根据病史和临床典型症状、体征一般可做出诊断。急性大面积脑梗死应注意与脑出血相鉴别，后者发病时血压高/发病急、病程短、病情重。结合临床可选择以下检查。
1.实验室检查
应常规检查：①尿分析包括尿糖定性；②血常规包括血沉、血细胞压积、血小板计数；③血液生化包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质等；④血液流变学包括血细胞比容、全血比黏度、血浆比黏度、红细胞电泳、纤维蛋白原等；⑤凝血全套等。
2.腰穿
对难与蛛网膜下腔出血、颅内感染等相鉴别的患者，可慎重选择腰穿进行脑脊液常规及生化检查。脑栓塞患者的脑脊液常规及生化检查一般正常。
3.脑电图
对于脑栓塞定侧、定位具有诊断价值，病变侧半球可呈现广泛异常波形。
4.脑成像检查
随着CT和MRI的发明和临床逐渐推广使用，脑成像检查已成为脑血管病和脑卒中患者最安全、有效、精确的特殊检查方法。
颅脑部CT可直接显示脑梗死，但不能显示血管闭塞。血管闭塞24h内，CT平扫常常不能发现密度改变。可在发病24～48h后见到病灶部位呈现低密度影。但CT平扫有时易将脑转移瘤误诊为脑栓塞，一般肿瘤呈团块状，而脑栓塞灶多为闭塞血管供血区的底在外的三角形或扇形的密度减低区，病灶常累及皮、髓质。如不能确诊，可作增强扫描来确诊。
MRI在发病后数小时即可见病灶部位异常信号影，T1W呈低信号，T2W呈高信号。
5.血管检查
利用超声波能穿透组织而不能折返的特性，已将先进的超声技术常规作为血管壁结构和病灶的成像及血流流量、流速的非损伤性检查方法之一。如经颅多普勒超声（TCD），梗死区域常可出现相应血管多普勒信号减弱或消失等。虽经颅多普勒超声及颈部大动脉的多普勒超声检查的临床应用取得很大成功，但尚不能完全取代传统而经典的脑血管造影术。
6.脑血管造影
脑血管造影可直接显示血管闭塞，但不能显示脑梗死。经颈动脉系统或椎动脉系统造影可显示出栓塞的部位和程度，对确诊有重要意义。由于有上述许多非创伤性检查可用于临床且其诊断价值可靠，该项检查已渐少用。
总结动脉血栓性脑梗死的诊断要点：①常发病于安静状态。②多无明显头昏、头痛和恶心呕吐。③发病缓慢，逐渐发展，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎及血液病等。④一般在发病1～2d内意识清楚或轻度障碍。⑤多有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。⑥有CT或MRI等检查结果支持。