腹腔间室综合征的治疗
1.监测
通常在ICU内进行监护与治疗,常用措施包括生命体征、IAP和血流动力学的监测。传统方法如PAWP、CVP易受IAP升高的影响,结果可信度低。右心室舒张末期容积指数(right ventricular end-diastolic volume index,RVEDVI)是反映血管内容积状态的最佳指标,其不受IAP升高的影响,但目前没有一个固定的正常值,一般认为应使RVEDVI>120mL/m2。
2.液体复苏
对器官功能的维护十分重要。利尿剂对IAH/ACS有害且无益。一般情况下,PAWP和CVP升高,CO下降,提示液体过多,应予立即利尿。但在IAH/ACS时则相反,要求给予液体输入,而不是利尿。
3.机械通气
任何原因不明的呼吸功能衰竭都要想到IAH/ACS的可能。由于气管内压力升高,患者易发生高碳酸血症、肺泡萎陷、功能残气量下降、肺内分流(Qs/Qt)升高。因此,要求降低患者的潮气量,并采用压力控制机械通气,推荐使用呼气末正压(positive end-ex-piratory pressure,PEEP)。应用PEEP可有效改善ACS时的呼吸功能障碍。但在采用较高的PEEP时,应注意避免气压伤和对循环功能的不利影响。此时胸腔压力可能进一步提高,因此将导致回心血量进一步减少而加重循环功能障碍。
4.奥曲肽和肌松药物
最近研究表明,腹腔减压时使用奥曲肽不仅可减少胃肠道消化液分泌从而降低IAP,还可通过抑制中性粒细胞浸润而减轻腹内脏器再灌注时的氧化损伤。也有学者尝试采用肌松药物,通过松弛腹壁来降低IAP。尽管近期效果较好,IAP明显降低,但患者此后可死于严重的感染和心肺并发症。
5.穿刺引流
患者存在明显的腹腔内积液时,可在CT或超声的引导下进行腹腔穿刺。存在明显的腹膜后液体积聚时,也可行腹膜后穿刺引流。
6.血液滤过的作用
有研究尝试床旁血液滤过治疗ACS取得好的效果。通过对流或吸附,血液滤过可降低炎症介质浓度和减轻机体炎症反应;同时通过超滤作用可减轻腹腔内脏器和腹壁水肿,从而可以降低IAP。
7.剖腹减压手术
有学者认为当IAP>25mmHg时通常要考虑行腹部减压术;而当IAP>35mmHg时,应立即进行腹部减压手术,同时还要进行腹部探查。但近年国内外的实践表明,剖腹减压手术有很多并发症,同时相当部分的ACS可通过非手术治疗。因此,笔者认为,剖腹减压手术是不得已而为之的治疗,在非手术治疗尚有效果或在严密观察病情没有继续恶化的情况下,需慎重考虑,而不应单靠IAP测量数据决定手术,通常对腹膜后型的ACS特别是腹膜后出血,应予积极手术,而胃肠型的ACS的手术更应慎重。