一、胸腔积液
在正常情况下液体出入胸膜腔保持平衡状态，胸膜腔内有少量的（10～30mL）相对无蛋白的液体，这些液体有很快的转换率（35%～75%/h），因此每天有大量液体隐潜地在胸膜腔内流动。胸腔积液产生的结果：①增加毛细血管通透性。②增加静脉静水压。③增加淋巴管静水压。④胶体渗透压下降。⑤增加胸腔内负压。
1.诊断策略
（1）病因。恶性胸腔积液是由于肿瘤细胞浸润胸膜，导致胸膜腔渗出、静脉和淋巴管梗阻。引起恶性胸腔积液最常见的肿瘤是乳腺癌、肺癌，其他还有淋巴瘤、间皮瘤、卵巢癌、胃肠道肿瘤、泌尿道肿瘤和子宫癌。癌症患者还有其他产生胸腔积液的原因，如：充血性心力衰竭、感染和肺梗死。
（2）临床表现。胸腔积液可以无症状或有呼吸困难、咳嗽或胸膜炎性的胸痛，少数情况下可有咯血、发热或吞咽困难。体格检查叩诊呈浊音，呼吸音减弱，膈肌运动减弱，患侧语颤消失。在一些病例中多在肺浊音区内可闻及啰音。大量的胸腔积液使气管向对侧移位，也可见肋间隙饱满。
（3）检查方法。胸部X线检查是最实用的诊断工具。如确有胸水存在，侧位片有助于估计积液量和游离的胸膜腔。超声检查有助于确定较小量的液体及定位，也可区别漏出液与渗出液。漏出液无回声，而渗出液、血性胸水及脓液表现为均质的回声。CT常用于胸腔积液引流后，诊断有关胸内的病变。
诊断性胸腔穿刺术可用超声检查定位，抽取的胸水可行细菌、抗酸杆菌、真菌培养和细胞学检查。检测蛋白质含量、乳酸脱氢酶（LDH）、相对密度、细胞计数可鉴别渗出液与漏出液。以下可考虑为渗出液：相对密度＞1.016、蛋白质含量＞3g/dl、胸液/血浆的蛋白质之比＞0.5；胸液/血浆的LDH之比＞0.6或胸液中LDH值＞正常血浆LDH值上限的2/3。大多数恶性积液为渗出液。胸水细胞学检查是最佳的首选检查，但未查到恶性细胞也不能排除恶性肿瘤。细胞学诊断的敏感性为40%～90%，平均为65%。特异性＞97%，假阳性率仅0%～3%。多数患者首次胸水检查可确诊，少数情况下需多次胸穿方可明确诊断。淋巴瘤患者的胸水细胞学检查常为阴性。pH值不能确定恶性胸水的病因。胸水细胞计数与分类是常规检查，但其诊断价值有限。在500mL的胸水中只要有1mL的血液，胸水即是血性。一半以上的恶性胸水为肉眼血性的。并非所有的血性胸水都是恶性的，因肺梗死也产生血性胸水。胸水CEA值升高可见于恶性肿瘤、肝硬变、充血性心力衰竭、结核病、胰腺炎和脓胸。肺、胃肠、乳腺及卵巢腺癌CEA水平升高最明显。其他的标记物如β微球蛋白、甲胎蛋白、铁蛋白、溶酸精蛋白、组织多肽抗原，这些肿瘤标记物已用于恶性胸水的诊断。偶尔某一种标记物被认为很有前途，但除间皮瘤外，通常这些肿瘤标志物敏感性和特异性均不高而且费时，价格昂贵，不能作为组织病理学诊断。
胸水细胞学检查阴性的患者20%胸膜活检可明确诊断。如果胸水细胞学检查和胸膜活检均阴性，可行胸腔镜检查和开胸探查术。胸腔镜检查确诊率超过80%，其危险性也较开胸探查低，胸腔镜检查对其他疾病的诊断也是有益的。随着胸腔镜的应用逐渐增加，诊断性开胸探查术需求会逐渐减少。开胸探查术是诊断胸腔积液的最后的一个步骤，对经过2次以上胸腔穿刺术或胸膜针吸活检仍未确诊的患者以常用的诊断方法未能确诊的胸腔积液，可行开胸探查术。但仍有极少数患者即使经开胸探查术寻求病因仍可能不明确。
2.治疗策略
恶性胸腔积液是全身性疾病而不是局部病变，因而对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳的治疗。但是常缺乏有效的全身治疗，尤其对全身治疗抗拒的肿瘤，如非小细胞肺癌，以及既往多次治疗而全身治疗不再有效的患者。需局部区域治疗以姑息缓解症状。
（1）引流。多数恶性胸腔积液单纯胸腔穿刺术后1～3d复发，约97%在1个月内复发。胸腔闭式引流术，可置管数日至数周，导致胸腔闭塞，改善积液数周至数月。注入细胞毒药物或硬化剂疗效优于单用引流。胸腔闭式引流术可在注入硬化剂前最大限度地增加胸膜表面积，以利于胸膜炎性粘连，硬化剂可使脏层和壁层胸膜粘连以消灭胸膜腔。一般认为产生胸膜炎的机制为化学刺激所致。四环素可促进间皮细胞释放一种成纤维细胞的生长因子样物质，阿的平可促使纤维蛋白原沉积。博来霉素是一种高效能药物，对组织无刺激，作用机制还不完全清楚，该药的抗肿瘤活性对胸水治疗的作用很小或无作用。
（2）细胞毒药物或硬化剂。常用的有四环素、二甲基四环素、多西环素、氟尿嘧啶、博来霉素、干扰素等。这些药物疗效相似，见表6～1、6～2，毒性和费用不同。注入药物前应尽可能引流尽胸水。胸水的引流量的速率应小于50～100mL/24h，至少引流24h。给药方法：细胞毒药物或硬化剂稀释于50～100mL生理盐水，经引流管注入胸腔。整个过程应避免气体渗漏。引流管夹注后每隔15min变换体位，持续2～6h。胸腔注入药物可重复多次，注入药物后，12 h引流少于40～50mL可拔除引流管，并行胸部X线片检查有否气胸。12 h引流多于100mL再次注入药物。选择硬化剂应考虑药物的疗效、不良反应和费用。博来霉素是目前最常用的药物，一项前瞻性研究表明控制胸水优于四环素，但价格较贵。滑石粉最便宜，但需行全麻和胸腔镜检查。氟尿嘧啶相对便宜，疗效略低。二甲基四环素和多西环素可替代四环素。
经联合胸腔闭式引流术加胸腔内注入硬化剂可控制75%的恶性胸腔积液，缓解期短，中位缓解期3～6个月。若全身性疾病得到适当的控制，积液可数年不复发或直至全身性疾病进展。
大多数药物的常见不良反应有胸痛、发热，偶有低血压。这些不良反应一般较轻微，对症处理可控制。胸膜固定术后发热常不是感染所致。
常用的硬化剂及用法：①博来霉素每次1mg/kg或40mg/m2，骨髓抑制相对低，疗效高。每周1次。②氟尿嘧啶2～3g（总剂量），理论上对第三肿瘤有效，疗效尚不确切。疼痛轻微，偶有白细胞减少，尤其用高剂量时。③醋酸甲泼尼龙80～160mg，每周1次，可与其他硬化剂联合应用。④干扰素每次50万～100万单位，流感样症状。低剂量无效，每周1～2次。⑤白介素-2每次100万～200万单位，每周1～2次。⑥多西环素每次500mg，有胸痛，2%的利多卡因10～15mL经胸管注入可缓解。⑦滑石粉疗效佳，但需行全麻和胸腔镜检查。其他药物有多柔比星、塞替派等。