三、治疗
由于癌痛的复杂性，因而需要综合处理。几乎85%的癌痛经常规的口服药可得到很好的控制。其余10%的患者需要大剂量的治疗，而极少患者的疼痛不能缓解。癌痛的治疗原则应从无创性和低危性方法开始，然后再考虑有创性和高危性方法。对处于早期、正接受积极治疗的患者，治疗目的是使疼痛充分缓解、患者能耐受抗癌治疗所必需的各种诊治措施；对于晚期患者，其目的是充分缓解疼痛，改善其生活质量并达到相对无痛苦地死亡。治疗目标最先以增加无痛睡眠时间为目标，其次以解除休息时疼痛为目标，最后以解除站立或活动时疼痛为目标。
1.三阶梯癌痛治疗
药物治疗是治疗癌症疼痛最常用和基本的方法，这种方法疗效好、安全，而且一般比较便宜。镇痛药可分为非阿片类、阿片类和辅助止痛药。WHO所倡导的三阶梯（three～stepanalgesic ladder，3～step hierarchy）癌痛治疗方案是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。三阶梯癌痛治疗是指按阶梯给药，止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。除非是重度疼痛，一般应首选非阿片类止痛药物（以阿司匹林为代表的非甾体抗炎药），属于三级阶梯第一级，用于轻至中度疼痛。如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧，则升高到二级，非阿片类药物加弱阿片类药物（以可待因为代表）。若疼痛仍不能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度至重度疼痛的强阿片类药物（以吗啡为代表）替换之。也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物止痛效果，又可减少阿片类药物用量。此外，对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或精神症状患者，均应加用辅助药物。对于剧烈疼痛患者，在一开始就应使用强力阿片类药，以使患者疼痛尽快得到缓解。
非阿片类止痛药即非甾体抗炎药作用于末梢神经系统，不伴有躯体依赖性、耐受性或麻醉成瘾性，常与弱的阿片类麻醉药结合使用。应用阿司匹林和非固醇类抗炎药的消炎功能，对于患者由于骨转移瘤、炎症或肿瘤对肌腱、肌肉、胸膜、腹膜的机械压迫造成的躯体疼痛和非梗阻性内脏疼痛通常是有效的。但因为该类药中有一些会影响血小板及肾功能或有解热作用，所以，对于进行化疗的患者用药必须谨慎。
中度到重度疼痛主要依赖阿片类止痛药控制。绝大部分只需口服阿片类药物，做到“按时吃药”即可控制疼痛。大多数阿片类药的不良反应比较容易处理。对便秘等不良反应应以预防为主。
长期大剂量使用阿片类药物的肿瘤患者，应遵循以下原则：①按时服药是取得较好止痛效果的基础。②使用阿片类治疗突发或意外的疼痛。例如，如果患者平常每4h口服1次100mg吗啡，那么根据疼痛程度再额外每2h口服1次25～50mg吗啡。③开阿片类药处方时制定预防便秘手段，一般应联合用软化大便药和刺激性泻药来处理麻醉药引起的便秘。④对阿片类引起的恶心及呕吐可使用止吐药。一般在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐。⑤让患者及家属认识服用阿片类的目的及好处，消除对麻醉药不良反应及用药成瘾的恐惧，更好地配合治疗。⑥经常判断止痛效果，这是阿片类用药期间最重要的问题。阿片类的剂量主要是根据患者自述的疼痛缓解情况或令患者感觉舒适的麻醉用药量，或者两者兼顾。⑦在换用其他药品或治疗途径之前，应把药品的用量加到最大，换药主要由于药品的毒性。如一个患者12 h服用200mg缓释吗啡，或者每日服用200mg速效吗啡，在换用其他药品或治疗途径之前应该把剂量加大至每12h服用300mg缓释吗啡。⑧在开始或更换一种止痛方法时，可参考等效剂量镇痛药表。避免长期经肌内及直肠方法用药。
使用阿片类药物的几个现象：①生理依赖，慢性接受吗啡治疗者一旦突然停药而产生的戒断综合征，属于一种正常的生理反应。②耐受性，是患者对长期使用阿片类药的正常药理反应，可表现为患者对止痛药和其他药物作用相对的抵制，可通过加大剂量来解决。③心理依赖（成瘾），非正常行为，并非因为止痛原因，常常以损害患者身体、社会环境、幸福为代价而想得到麻醉药，在治疗癌疼痛的患者中很少见，不要与“假上瘾”相混淆，“假上瘾”患者虽然也非常想得到麻醉药，但这是因为他们的疼痛治疗不足，仍感到疼痛。
在特殊情况下，一些非止痛药也能起到很好的“辅助”止痛效果，抗抑郁药和抗惊厥药对神经痛可能有效；心情兴奋药可缓解麻醉药造成的精神不振；糖皮质激素是一种高效消炎药，也可缓解伴随大脑水肿及硬膜外转移瘤的疼痛；肌肉松弛药、抗焦虑药、抗痉挛药以及精神抑制药均可在特定情况下用于止痛。在使用有镇静作用的辅助药物时，必须注意使阿片类的剂量不致因这类次要药物的毒性而受到影响。
尽管大多数门诊患者的癌痛可以经口服阿片类药控制，但有时也需要采用其他给药途径。皮下注射、静脉给药、经皮注射或脊髓内给阿片类药物，可以通过间断冲击法、连续静滴法或二者结合来使用，均为止痛剂的常用方法。当患者有下列情况时可以考虑上述替代方法：①极为顽固的呕吐和肠梗阻，不宜口服。②尽管用几种口服阿片类药物，甚至达到中毒剂量仍不能取得镇痛效果。③几种口服药有不可承受的毒性。④对麻醉药剂量要求太大，口服无法满足。通过这样一些给药途径带来的费用问题应认真考虑。另外，如非必须，不必将在家中接受治疗的患者送入医院。
为了获得充分的镇痛效果，常直接从第一阶梯跳至第三阶梯，这种现象在将阿片类药物用于治疗慢性癌痛的国家尤其普遍。目前，对由于头颈部或胃肠道恶性肿瘤、口腔疼痛性溃疡、恶心、呕吐或肠梗阻而不能吞服镇痛药的患者，已开发了强阿片类镇痛药芬太尼透皮应用系统。该系统通过贴片将芬太尼透皮输入皮下贮存，然后再吸收入体循环。由于贴剂可持续释放药物，故每一贴能产生72h的临床镇痛效应，因此非常适合治疗慢性疼痛。目前，缺乏芬太尼透皮贴剂用于经第一、二阶梯治疗后患者的资料，且癌痛患者在第一、二阶梯治疗后镇痛效果不充分的情况下，直接改用芬太尼透皮贴剂的反应如何也未明确。有研究显示，直接从WHO癌法治疗的第一阶梯跳转至芬太尼透皮贴剂，安全可行。
2.常用镇痛药物
（1）可待因（Codeine）。弱阿片受体激动剂，同时可直接抑制延脑的咳嗽中枢。口服吸收快，生物利用度40%～70%，1h内血药浓度达高峰。止痛时间为4～6h。30～60mg，口服，每4h 1次，再加大剂量时，不良反应加重，不良反应与阿片类药相似。
（2）酒石酸双氢可待因（Dihydrocodeine Tartrate）。弱阿片受体激动剂，具中度止痛效果，同时有止咳作用。其止痛强度约为可待因的2倍，止痛时间持续4～5h，可用30～120mg，每4～6h 1次。不良反应主要与阿片类药物相同。
（3）右丙氧酚（Dextropropoxyphene）。与可待因类似的弱阿片类止痛剂，止痛作用为可待因的1/3～1/2。大剂量使用时可引起中枢神经系统损害及心脏毒性。常与NSAIDS合用。口服每次65mg，每日3～4次。
（4）吗啡（Morphine）。强阿片受体激动剂，可多种途径给药。对所有疼痛有良好疗效，对持续性钝痛最好。此外尚有镇静、镇咳、周围血管扩张等作用。口服后显效时间为15～30min，可持续4～6h，现已有止痛时间达8～12 h及24h控释和缓释剂型。此外，尚有高浓度吗啡口服液、肛门栓剂、肠外标准制剂及不含保护剂的吗啡溶液。其代谢产物6～葡萄糖酸吗啡（M6G）的止痛作用时间较长。当长期使用吗啡时，M6G作用更好。但它是经肾排泄，对肾功能不良者可引起蓄积作用。吗啡的有效剂量变化很大，小自5mg，大到1000mg 1次，原因主要是个体生物利用度不同，故吗啡没有标准剂量，只要使疼痛缓解，所用剂量就是正确的。一般10～30mg，每4h 1次，可使大部分疼痛得到控制。给药一定要按时，以保持连续不痛。吗啡的使用决定于疼痛程度，而不要受预期寿命长短的影响。大多患者由于中度到重度疼痛要用一种阿片类止痛药，只要吗啡有效，又可接受，那就该是首选药物，如果对吗啡不能耐受，应另换一种强阿片类止痛药。
（5）哌替啶（Pethidine，度冷丁）。哌替啶是1939年人工合成的一种强阿片药物，哌替啶的止痛作用为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡，其止痛作用时间可维持2.5～3.5h。若要得到与每4h注射吗啡10mg相等的止痛作用，就必须注射哌替啶100～150mg，每3h 1次。哌替啶在人体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，神经毒作用却是哌替啶的2倍，而半衰期又是哌替啶的4倍以上。因此，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶蓄积，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。故哌替啶只可用于短时间急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。
（6）美沙酮（Methadone）和左啡诺（Levorphano1）。为强止痛剂。半衰期长且波动范围大，不易对其剂量进行迅速调整。老年人及肾功能受损者易发生蓄积作用和引起过度镇静。美沙酮在开始用药后7～14d才能达到血浆浓度稳定状态，故用此药时比吗啡有较大的麻烦。
（7）芬太尼透皮贴剂（Transdermal Fentanyl，多瑞吉）。高效、低分子量和高脂溶性芬太尼适合于透皮给药。芬太尼是目前唯一经皮吸收的阿片类药物制剂。有四种剂量的贴剂供选用，分别释放芬太尼25μg/h、50μg/h、75μg/h、100μg/h。如果患者需要更大的剂量，可以使用多张贴片。芬太尼贴剂可以持续72 h释放药物，经皮肤吸收，故可3d换贴1次。贴敷后12～24h血浆药物浓度缓慢上升，达最高峰。这一剂型的半衰期为16～21h。因此经皮给药不宜用于需要迅速调整剂量的患者。在患者已经使用了阿片类药物治疗，但疼痛相对持续，疼痛发作并不频繁，疼痛强度不会快速升降的情况下，应考虑用芬太尼透皮贴剂。与用其他长效止痛剂一样，凡用芬太尼贴剂的患者应备有短期速效的口服或肠道外阿片类药物，以缓解疼痛的突然发作。口服吗啡换用芬太尼透皮贴剂时，按100︰1换算，以后根据需要增加剂量。芬太尼贴剂常发生的不良反应与吗啡类似，但便秘、恶心、呕吐和头晕约为吗啡的1/3。贴皮部位常见的反应是皮肤红斑，去除贴片后迅速消退，偶有发生瘙痒、水肿、丘疹或脓疮者，95%的患者欢迎用此贴片代替吗啡。
（8）二氢吗啡酮（Hydromorphone）。口服止痛效能为吗啡的4倍，注射为6倍，开始剂量：1～2mg，口服；1mg，皮下注射，每3～4h 1次。
（9）羟考酮（Oxycodone）。是合成的二甲基吗啡衍生物，有好的口服生物利用度（为50%～70%）。效能同吗啡，止痛作用持续3～5h。剂量30mg，每3～4h 1次。如果直肠用药，止痛时间可稍有延长。羟考酮的不良反应类似吗啡。
（10）曲马多（Tramadol）。是一种合成的阿片受体激动剂，同时具有非阿片类药物性质。用药后起效快，持续时间与吗啡相似。口服胶囊剂与注射剂的血浆浓度无大差异，人体内生物半衰期为6h。胃肠吸收很快，生物利用度达70%。其口服止痛作用大致是可待因的2倍，吗啡的1/5，对中度和重度疼痛均有较好的缓解作用。代谢产物几乎全经肾脏排泄。剂量：50～100mg，口服，每4～6h 1次，每日最高剂量400mg，可经多种途径给药，如口服、直肠、皮下、肌内或静脉注射。产生依赖性极少，故非控制药物。不良反应中便秘和呼吸抑制均少于其他阿片类药物相等止痛作用剂量的反应；另外还可出现多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲倦等。静脉注射速度过快时可发生面部潮红、多汗和一过性心动过速。