一、诊断
（一）诊断要点
1.临床症状：胃癌的主症包括上腹痛、食欲减退、恶心呕吐、呕血黑便、上腹部肿块、消瘦乏力等表现，常易与胃炎或消化性溃疡相混淆而延误诊治。因此，对40岁以上出现上述症状者，应积极进行进一步的检查。胃癌晚期常因肿瘤外侵，淋巴及血行播散而引起一系列相应症状及体征，表现为：胃酸低下或缺乏、腹泻或便秘；左锁骨上淋巴结转移；腹腔腹膜后淋巴结转移、腹水；肝、肺、骨、卵巢等器官转移；癌肿破溃，胃壁穿孔（大出血、腹膜炎）等。
2.影像学诊断
①X线检查：目前普遍采用气钡双重造影法，在确定病变的范围、大小、病变与全胃的关系、病变的表面性状等方面显示出独特优势。
②胃内镜检查：可直视胃内病变情况，并可做活检和细胞学涂片，可以发现早期胃癌，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，对良恶性溃疡进行鉴别，对癌前病变进行随访检查。是胃癌诊断的重要手段。
③超声胃镜检查：超声胃镜既可通过胃镜直接观察胃肠粘膜，又可利用超声探查胃肠壁结构及邻近器官，扩大了胃镜的诊断功能范围，同时由于在胃肠腔内进行超声扫描，避免了来自脂肪、气体及骨骼系统对超声波的干扰，显著提高了超声诊断的分辨率和准确性。尤其对浸润型胃癌的诊断，浸润深度及附近淋巴结转移的判断方面有重要意义，借此确定胃癌的临床分期较体表超声和CT更具优越性，此外对粘膜下肿瘤具有重要诊断意义。
④CT检查：采用充气或阳性造影剂，可以显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，并可测量胃壁厚度，在观察与邻近组织器官解剖关系及有无转移方面很有利。
⑤磁共振（MRI）扫描以及正电子发射断层显像（PET）或PET/CT扫描：与CT比较在肿瘤的诊断、分期、随访等众多方面显示出更多优势，缺点是费用昂贵。可用于确定原发病灶、术前分期、制订治疗方案、评价治疗效果和复查监测等。
3.病理学诊断：早期胃癌的大体分型有隆起型、平坦型和溃疡型；中晚期胃癌多采用由Borrmann提出的经典肉眼病理分型，即Ⅰ型：息肉型；Ⅱ型：溃疡型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅳ型：浸润型。其中BorrmannⅠ型和Ⅱ型预后明显优于Ⅲ型和Ⅳ型。在组织病理学上，以腺癌最为常见，其病理亚型又可分为乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及腺鳞癌、未分化癌。其它如鳞癌、类癌等仅占极少数。其组织学分级分为GX（分级无法评估）、G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）、G4（未分化），由于组织学分级是重要的预后因素，因此在诊断中应予注明。
4.实验室诊断：目前实验室检查对胃癌诊断无特异性，胃液及大便潜血试验可以为发现胃癌提供线索。血清及胃液中胃癌相关标记物如：CEA、FSA（胚胎硫糖蛋白抗原）、CA19-9、CA125、CA724、CA242、胃蛋白酶原I、亮氨酸氨基肽酶及唾液酸等，具有取材容易，病人痛苦少的优点，但都存在特异性和敏感性不高的问题，联合检测可提高诊断的特异性和敏感性，虽然不能作为诊断和评估疗效的标准，但对判断胃癌患者的病情、预后、疗效及检测术后复发有一定意义，术前CEA、CA19～9升高者多提示预后不良。
5.分期诊断：采用TNM国际分期（UICC/AJCC，2002）
T—原发肿瘤
PT0：组织学检查未发现癌。
PTis：原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。
PT1：肿瘤侵及粘膜固有层或及粘膜下层。
PT2：肿瘤侵及肌层或深及浆膜下。
PT3：肿瘤侵出浆膜但未累及邻近组织。
PT4：肿瘤侵出浆膜并侵及邻近组织。
PTX：肿瘤浸润深度无法判断。
N—淋巴结转移
PN0：区域淋巴结无转移。
PN1：转移局限于沿大、小弯距原发灶3cm以内的淋巴结。
PN2：淋巴结转移超过原发灶3cm以外，包括胃左、腹腔、脾及肝总动脉淋巴结。
PNX：淋巴结转移情况无法判定。
M—远处转移
PM0：无远处转移。
PMI：有远处转移（包括已达主动脉旁，肝十二指肠韧带及其它腹内的淋巴结转移）。
P代表手术后判定。
0期：TisN0M0
ⅠA期：T1N0M0
ⅠB期：T1N1M0，T2N0M0
Ⅱ期：T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0
ⅢA期：T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0
ⅢB期：T3N2M0，T4N1M0
Ⅳ期：T4N2M0，T1～4N0～2M1
（二）鉴别诊断
1.胃溃疡：胃癌易误诊为胃溃疡，尤其对于年轻人。二者在症状、体征上相似，鉴别主要靠X线及胃镜。
2.胃息肉：为良性肿瘤。小的息肉可无任何临床表现，较大息肉可引起上腹饱胀、恶心、隐痛等症状，表面粘膜糜烂溃破还可引起黑便，类似胃癌临床表现。X线下息肉多为直径1cm的圆形充盈缺损，推之可移；当直径＞2cm，基底宽大，表面不光滑时，应考虑有恶变可能，需做病理检查。
3.胃巨皱襞症：好发于胃大弯，X线下胃粘膜呈环状或迂曲弯形，似浸润型胃癌，但无胃壁僵硬，胃腔仍具伸展性，患者一般情况较好。