二、心包积液
晚期癌症患者心脏或心包受累并不少见，大量的尸体解剖研究证明其发生率很高。同时合并心包和心脏转移的发生率为0.1%～21%。根据现有的尸解资料，心包单独受累者占45%，心肌单独受累者占32%，而同时累及心包和心肌者占22%。
最常见的肿瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤、原发于胃肠道的肿瘤及肉瘤等。尸体解剖研究结果表明，肺癌和乳腺癌是最易造成心脏和心包转移的肿瘤，约35%的肺癌患者尸检时发现有心包转移，而乳腺癌患者尸检发现心包受累者亦可达25%。
正常情况下，心包腔内有不超过50mL的液体，起润滑剂的作用。恶性心包积液时液体的增加是心脏的淋巴和静脉回流受阻所致。根据液体积聚的速率、心包的顺应性、心室肿块及血管内容量的不同，心包内压力将受到不同程度的干扰和影响。纵隔淋巴结受累，常见于肺癌和乳腺癌，可破坏心脏和心包淋巴结的淋巴引流。心包可密布结节状浸润性肿瘤，或形成单发或多发的结节性肿块。
1.诊断策略
（1）临床表现。许多心包转移的患者无症状。症状的出现与积液的速度有关。如果发病缓慢，积聚1000mL的液体可以没有症状；如果积液发生快速，250mL液体也可产生症状。症状有呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸、心悸、虚弱、疲乏无中、头晕、心包填塞等是一组最严重的综合征，表现为焦虑、胸痛和呼吸困难，特点是直立位时症状可大部缓解。另外，尚可有面色灰暗并多血质，内脏淤血引起的消化道症状等。无心包或心肌转移症状者，常无明显体征。体检时应注意有无颈静脉怒张、心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音及心律不齐等。肝脾肿大和腹水是充血性心力衰竭的表现。心包填塞者常有奇脉、血压偏低、心动过速伴心音微弱等，肝颈反射可能阳性。
（2）检查方法
1）影像学检查。直立前后位胸部X线片上，心影外形有改变时，如伴有症状，应考虑心包转移的可能性。但胸部X线平片正常，并不能完全排除心包积液的存在。典型的X线表现是心影扩大呈所谓“水壶状心”，正常的心包轮廓膨胀或消失。某些难以检出的积液，如肺癌肺切除以后的心包积液，CT可更容易地发现。CT检查时如有下列表现，应怀疑为恶性心包疾患者：CT上表现为高密度的心包积液；局限性或弥漫性心包增厚；发自心包或邻近心包的肿块；心脏旁肿块与心脏或心包之间正常组织界限平面消失。在快速确定并定量恶性心包积液时，超声心动图（ECHO）是最省时、最精确、非侵入性的诊断方法。另外，可在ECHO监测下完成心包置管。
2）心电图。肿瘤性心包炎的心电图改变包括心动过速、早搏、QRS低电压及非特异性ST段及T波改变。对心包积液进行适当处理后，这些心电图改变即可消失。
3）心包穿刺术。在超声引导下经皮心包穿刺，对恶性心包积液的诊断率高，并发症少，且能迅速缓解填塞症状。心包穿刺危险性的大小取决于积液量和积液的位置，常规穿刺方法无法抽取位置靠后的局限性积液。ECHO监测下穿刺可最大限度地减少并发症，如心脏刺伤、室性心动过速及张力性气胸等。应用心包穿刺术行细胞学诊断，血性积液细胞学检查结果常为阳性（尤其是肺癌），有癌性心包积液者细胞学检查80%～90%可查到癌细胞。然而，细胞学检查假阴性率很高，所以，即使结果阴性，并不能完全排除恶性肿瘤的诊断。淋巴瘤患者接受纵隔照射后，经常发生迟发性的渗出性、缩窄性心包炎。霍奇金淋巴瘤行斗篷野放疗后，放射性心包积液的发生率为31%。这类患者的细胞学检查常为阴性，但需处理积液及由缩窄引起的症状。
2.治疗策略
恶性心包疾病的预后取决于患者的一般情况、有无其他转移性病灶、全身辅助治疗的情况，以及为保证填塞样症状的长期缓解而对心包积液的局部适当处理。尽管恶性心包积液的发生率很高，但在各种局部治疗方法的远期疗效及生存率方面，目前尚没有前瞻性随机对比研究报告。
（1）心包腔引流及注入药物。心包腔引流及注入化疗药物或硬化剂是治疗恶性心包积液最常用的方法。氮芥、塞替派等均用于心包腔内注入，但可引起严重疼痛并具有骨髓抑制毒性。四环素常需多次滴注以保证疗效，有效率为75%，不良反应有轻度发热、心律不齐和疼痛。5-Fu、博来霉素、顺铂及长春花碱也用于局部滴注。心包穿刺留置管可成功留置数日至数周无感染，持续引流的导管堵塞现象明显高于间断滴注者。
（2）全身化疗。对化疗敏感的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等需结合全身标准化疗方案化疗。
（3）放射疗法。尽管以往对多种组织学类型的恶性肿瘤引起的心包积液均常用放射治疗，但最适于放疗的是由淋巴瘤所致的心包积液。推荐剂量为200～800cGy，2～3周为1个疗程。
（4）外科治疗。大多数患者经心包内紧急插管，可缓解心包填塞症状，同时也是手术治疗的适应证。比较一致的观点认为，有下列情况时应考虑手术治疗：渗出性心包炎对放疗或心包内治疗无效，或需反复心包穿刺者。另外，经心导管血流动力学检查证实，缩窄性心包炎系放射所致或肿瘤性心包收缩造成，并且预计可能长期生存者，应行心包切除术。心包切除方式对恶性肿瘤患者的术后生存期似乎没有任何影响。恶性肿瘤患者的生存期受肿瘤细胞类型的影响：肺癌术后平均生存期3.5个月，乳腺癌9.3～18.5个月，而淋巴瘤大约10个月。
（5）目前常用的心包腔引流及注入化疗药物或硬化剂。5-Fu，500～1000mg；塞替派，25mg/m2；博来霉素，每次60mg。