一、诊断
(一)诊断要点
1.发病原因:肾癌的发病原因并不确切,但与以下因素有关:
吸烟:30%的男性患者和24%的女性患者发病可能与吸烟有直接关系,吸烟者较正常人发病高1.7~2倍。
肥胖:尤其是女性的肥胖与肾癌的发生有一定关系。
职业因素:皮革工,制鞋工及接触石棉的工人,发病率相对较高。
肾癌有一定的遗传倾向。
长期透析的病人发生肾囊性病变时罹患肾癌的几率是正常人群的30倍。
2.临床表现:血尿、肿块、腰痛为肾癌的三大主要症状。但发现时肾癌无症状患者占40%。而三联症同时出现,只有大约15%的患者,而且当这些症状都出现时往往已经到了晚期。也有1/3是以肾外表现为首发症状而发现了肾癌。
血尿:为最常见的症状。肉眼血尿或镜下血尿,间隙性、无痛性肉眼血尿为肾癌的特点。大多数病例血尿是因肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起。
腰痛:侧腹部隐痛,持续性钝痛为主,为肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而造成。当肿瘤侵犯神经或腰椎可造成严重疼痛。
腰部或上腹部肿块:约有10%的患者腰部或上腹部可触及肿块,在消瘦患者或肿瘤位于肾下极时,体格常可检查到。有时可为唯一的体征,肿块质硬,表面不光滑。若肿块固定,表示肾周围有浸润,预后不佳。
肾外表现:由肾癌造成的人体异常代谢表现,并不代表预后差。(1)发热:为肾癌常见的肾外表现之一,约有30%的患者出现低热,少数患者可为高热。(2)贫血:约1/3患者出现贫血,可由失血引起,亦可能与肿瘤毒素或大量肾组织破坏抑制了造血等因素有关。(3)其它:约15%肾癌患者可出现可逆性肝功能失常,有10%~15%的患者出现肾性高血压,有少量患者出现红细胞增多症、皮质醇增多症、高钙血症等。
肾癌晚期表现:(1)精索静脉曲张:常发生在左侧,为肿瘤压迫精索静脉引起,为继发性病变,平卧后曲张静脉不消失,表示静脉内有阻塞(或癌栓)。当下腔静脉受侵,可同时有下肢水肿出现。(2)晚期可发生远处转移:肺转移占75%,软组织为36%,骨为20%,肝为18%,同侧临近淋巴结、肾上腺、脑、对侧肾、皮肤、中枢神经系统约为8%。(3)恶病质、消瘦、乏力、厌食等等。
3.影像学检查
B超检查:目前约有1/3~2/3的肾癌患者是由体检时发现,而且主要是由B超检查发现。表现为回声不均的低回声实性占位,多数血供丰富。
CT或MRI检查:可准确判断肿瘤大小,与周围组织关系,血管受侵情况,静脉癌栓及淋巴结转移情况等。为能否手术做出判断。CT常见表现:①肾脏改变:形态改变,局部隆起,肾门结构移位等。②肿瘤形态:分叶状或不规则,边缘与肾实质分界模糊,平扫呈等密度或低密度,常不均匀,少数为高密度。增强时有不均匀强化,但明显低于肾实质。③转移征象:肾筋膜内肿块,肾门及腹腔淋巴结肿大,直接侵犯周围器官(如肝、脾、胰、腰大肌等),肾静脉和下腔静脉内瘤栓及远处转移。少见表现:囊性肾癌5%~7%,有钙化8%~18%,少或无血管性肾癌6%~10%,弥漫浸润性肾癌2%~3%。
泌尿系造影检查:可观察肾盂、肾盏受压受侵情况等。
4.脱落细胞学检查:可于血尿中查,阳性率在20%~50%之间。也可在B超引导下行细针穿刺细胞学检查。
5.病理学检查:肾癌又称肾细胞癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾;左、右肾发病机会均等,双侧病变占1%~2%。可由手术切除组织、转移灶活检等获得组织。病理分型:肾细胞癌(RCC):占成人肾恶性肿瘤的80%~85%。包括①透明细胞癌(最常见);②颗粒细胞癌;③未分化癌。
6.TNM临床分期
TX不能估计原发肿瘤。
T0未发现原发肿瘤。
T1肿瘤局限于肾,最大直径不超过7cm。
T2肿瘤局限于肾,最大直径超过7cm。
T3肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉,或侵及肾上腺或肾周组织,但未超过肾周筋膜(Gerota膜)。
T4肿瘤侵透肾周筋膜,向邻近器官组织直接蔓延。
NX不能估价局部淋巴结
N0无局部淋巴结转移
N1单一区域淋巴结转移。
N2多个区域淋巴结转移。
MX不能估价远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
7.ROBSON肾癌分期
Ⅰ期:肿瘤限于肾实质内。
Ⅱ期:肿瘤延伸至肾旁间隙,但局限在肾周筋膜内。
Ⅲa:肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉。
Ⅲb:肿瘤有局部淋巴结转移。
Ⅲc:Ⅲa+Ⅲb
Ⅳa:肿瘤直接侵犯邻近器官(肾上腺除外)。
Ⅳb:远处转移。
(二)鉴别诊断
肾脏肿瘤95%为恶性,其中肾癌占75%。在肾脏良性肿瘤中,可见肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸细胞瘤等。其它的恶性肿瘤主要为肾转移癌,本病也需与腹膜后恶性肿瘤侵犯肾脏鉴别。
1.肾囊肿:需要与囊性肾癌鉴别。囊性肾癌囊壁厚而不规则,或并有不规则结节,增强后囊壁或结节有强化,目前认为囊性肾癌多数由肾癌出血坏死引起,少数由多房囊肿癌变而成。
2.肾血管平滑肌脂肪瘤(AmL):不常见,为家族性遗传性疾病。可因肿瘤突然破裂出血而发生严重血尿或休克。
3.肾嗜酸细胞瘤。
4.肾转移癌:肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤等易发生肾转移,B超或CT见多发的小结节影。
5.腹膜后恶性肿瘤:如恶性平滑肌肉瘤侵犯肾脏等,必要时病理检查明确诊断。