一、诊断
（一）诊断要点
1.病史：多有长期接触石棉粉史。
2.症状：局部多表现为胸痛，常偏于一侧，呈持续性钝痛；随着病程的进展，弥散且难以忍受和控制。随着病情进展，表现为呼吸困难，呈进行性，常由胸腔积液、胸膜增厚、胸廓固定、肺脏膨胀受限等引起。伴转移症状：多发生局部浸润转移，远处血循转移少见。如侵犯食管，可有吞咽困难；侵犯肋骨、椎体，可出现骨痛；侵犯肋间神经、植物神经、臂丛神经，可以出现肋胸膜综合征。全身症状可表现为乏力、发热、厌食、贫血、骨关节病等，部分病人还可见低血糖。
3.体征：胸腔积液体征、消瘦、骨关节病、杵状指等表现。
4.辅助检查
X线检查：局限性胸膜间皮瘤：多表现为圆形或椭圆形肿块，密度均匀、一致。从数厘米至占据一侧胸腔不等。肿瘤可发生于胸膜各个部位。肿瘤有时与胸壁呈钝角相交。肿瘤较大，有时定位困难。部分肿瘤带蒂，可移动。若发现肿块随体位而移动，应考虑本病。局限性胸膜间皮瘤可为良性，亦可为恶性。从X线上较难确定。
弥漫性胸膜间皮瘤：患侧常伴大量胸腔积液。抽吸后液体增长迅速且为血性。胸廓常无塌陷之表现。抽液后注入气体，侧卧水平光线投照，胸膜呈不规则增厚为典型表现。
CT检查：局限性胸膜间皮瘤：多表现为侧胸壁处孤立性卵圆形肿块，边缘光滑、锐利；病变常与胸膜呈钝角相交，但也可为锐角并有邻近胸膜增厚或少量积液；肿块呈均一软组织密度，偶发生坏死而呈多囊状表现；少数病变可发生在叶裂处；部分肿瘤可为恶性，骨破坏可提示恶性；胸膜处孤立性边缘光滑、锐利之肿块可提示诊断，确诊有赖于组织学证实。
弥漫性胸膜间皮瘤：胸膜呈结节状或分叶状增厚，其边缘呈波浪状或分叶状，与肺组织分界清楚，病变厚度通常大于1cm。病变常累及纵隔胸膜，并可延伸至叶裂内。可并有不同量胸膜积液，量大时可占据一侧胸腔的1/3～1/2。1/2病例同侧胸腔变小，纵隔向同侧移位，并肋间隙变窄膈肌升高，但当有大量积液时，纵隔也可向对侧移位。肿瘤可直接侵犯胸壁、纵隔、膈肌，甚至延伸至腹腔或腹膜后，而出现肋骨破坏、心包增厚和积液、纵隔淋巴结增大等表现。
B超检查：可以显示胸壁软组织肿块影，可以发现胸膜，特别是壁层胸膜的结节状病灶，而且可以引导穿刺活检，以明确病变的性质。有助于判断胸腔积液，有利于区分均匀性胸膜包块与包裹性胸腔积液。
PET/CT检查：能鉴别胸膜病灶良恶性、评价病变范围、确定临床分期、探测胸外转移以及监测病变复发等。
胸膜活检：胸膜活检组织细胞学检查是确诊胸膜间皮瘤的可靠方法之一。细针盲目穿刺活检获得诊断组织的成功率低于50%，而在CT引导下的穿刺结果更加准确可靠，且反复多次采取标本可提高检查的阳性率。
胸水检查：胸水生化及细胞学检查有助于恶性间皮瘤的诊断，胸水检查发现间皮细胞在5%以上提示可疑本病。若找到恶性间皮细胞即可确诊。胸水瘤细胞检查的阳性检出率较低，仅32%，只有在临床表现、影像学及活组织检查符合的情况下才能得出诊断。
电视胸腔镜（VATS）检查：对于胸膜间皮瘤的诊断及治疗有重要意义，不仅窥视整个胸膜腔，观察间皮瘤的特征性形态、大小、分布及邻近组织累及情况，并可在较大视野内取到病变组织活检，而且对适宜的病人可直接施行胸膜剥脱术。当临床上高度怀疑恶性间皮瘤存在，而其它检查尚不能确诊时，应尽早作胸腔镜检查或开胸探查病理活检，需要时可作进一步的免疫组化染色甚至电子显微镜下检查以明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.结核性胸膜炎：中医名“悬饮”、“肺痨“等。主要鉴别点：①结核性胸膜炎的胸痛一般是在早期（渗出期）出现，与呼吸运动引起胸膜摩擦刺激胸膜壁层神经有关，听诊可闻及胸膜摩擦音，一旦胸水形成，双层胸膜分离，胸痛会很快消失。恶性间皮瘤的胸痛呈进行性加重，疼痛剧烈，胸水增多而胸痛不缓解。②在胸片上，结合性胸膜炎多沿胸壁有较平的密度增高影；而恶性间皮瘤呈凸凹不平的结节影或驼峰样阴影。③结核性胸膜炎的胸水大多为浆液性，浅黄色，增长慢，血性胸水较少见；恶性胸膜间皮瘤的胸水多为血性，抽液后胸水增长迅速。④结核性胸膜炎一般以单侧或双侧胸腔积液为主要表现，可合并胸膜肥厚；恶性胸膜间皮瘤如出现局限性胸膜肥厚，则常伴邻近肋骨破坏，临床可出现胸痛、病理性骨折、血钙增高等表现。⑤结核性胸膜炎患者结核菌素试验、抗酸杆菌检查多呈阳性。⑥二者对抗结核药物的反应不同。结合性胸膜炎经过抗结核治疗和抽液后，胸水多可以迅速吸收。
2.肺部炎症：中医名“咳嗽”、“胸痛”、“悬饮”等。主要鉴别点：①肺部炎症以咳嗽、咳痰为主要症状，一般为黄色脓痰，量较多，偶可出现痰中带血或血痰；恶性胸膜间皮瘤早期咳嗽一般为刺激性干咳，无痰或痰量很少，非脓性痰。②肺部炎症查痰可发现脓细胞、真菌孢子，痰培养可有革兰阳性球菌、真菌等病原菌生长；恶性胸膜间皮瘤痰常规、痰培养一般无阳性发现。③肺部炎症的发热一般以中高热为主，血象可明显升高，以中性粒细胞升高为主；恶性胸膜间皮瘤以中低热为主，血象可正常。④二者对抗生素、抗真菌药物的反应不同。
3.转移性胸膜肿瘤：中医名“悬饮”、“咳嗽”、“胸痛”等。主要鉴别点：①其他部位的恶性肿瘤胸膜转移一般都能找到恶性肿瘤的原发灶，并且转移灶与原发灶的病理类型及生物学特征是相同的，在发生胸膜转移的同时，一般多伴有肺内转移，表现为双肺大小基本相同、分布均匀的多发肺内结节。而恶性胸膜间皮瘤早、中期在胸膜腔外一般很难发现“原发灶”，但在晚期发生全身转移后，特别是双肺、全身淋巴结转移后，则较难鉴别。②免疫组化特殊染色可帮助鉴别：经淀粉酶消化后PAS及粘液卡红染色，间皮瘤为阴性，而腺癌为阳性。奥辛蓝及Hales胶体铁染色，间皮瘤为阳性。间皮瘤表现为角蛋白，波绞蛋白，上皮细胞膜抗原（EMA），间皮单克隆抗体（EM），酸性钙结合蛋白（S-100）存在，而癌胚抗原（CEA）及卵泡细胞抗原缺乏。
4.肺癌：中医名“悬饮”、“咳嗽”、“胸痛”等。主要鉴别点：①当肺癌在大支气管部生长时，阻塞支气管可出现胸闷、气急，晚期肿瘤肺内广泛播散，侵犯胸膜腔时，可引起胸腔积液。②肺癌与恶性胸膜间皮瘤都可以伴有肺性骨关节病，如骨关节痛、杵状指（趾）等，但恶性胸膜间皮瘤血清透明质酸酶明显增高，行肺穿刺、胸膜穿刺病理活检均有助于鉴别诊断。③在X线平片上，局限性胸膜瘤有时呈圆形块状阴影，易于肺癌相混淆。应进一步做X线摄片，判断肿瘤是否与壁层胸膜粘连，再考虑胸膜活组织检查。
5.胸壁结核：中医名“胸痛”、“肺痨”等。主要鉴别点：①胸壁结核一般有明确的结核病人密切接触史或既往肺结核病史，临床现为干咳、痰中带血或咯血，并有乏力、消瘦、午后低热等全身中毒症状，抗酸杆菌检查阳性，结核菌素试验可阳性；恶性胸膜间皮瘤的肋骨转移一般出现较晚，抗酸杆菌检查、结核菌素试验阴性。②胸壁结核病理检查可发现典型的干酪样坏死灶；恶性胸膜间皮瘤则可发现瘤细胞。③二者对抗结核药物的反应不同。
组织病理学分型：恶性胸膜间皮瘤按发病率降序排列可分四型：上皮型、双向型（至少包括10%的上皮型和肉瘤型成分）、肉瘤型和促结缔组织增生型。
临床分期：采用2002年美国癌症研究会（AJCC）基于UICC分期标准的最新改进TNM分期系统。
1.TNM定义
T：原发肿瘤
Tx：原发肿瘤无法评估
T0：没有原发肿瘤证据
T1：肿瘤累计同侧壁层胸膜，可以有或无脏层胸膜的局灶性受累
T1a：肿瘤累计同侧壁层胸膜（纵隔胸膜、膈肌胸膜），无脏层胸膜受累
T1b：肿瘤累计同侧壁层胸膜（纵隔胸膜、膈肌胸膜），有脏层胸膜的局灶性受累
T2：肿瘤侵及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者：
——汇合脏层胸膜肿瘤（包括肺裂部）
——膈肌受累
——肺实质受累
T3：肿瘤累计同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者：
——胸内筋膜受累
——纵隔脂肪受累
——肿瘤的孤立病灶侵及胸壁软组织
——心包受累，但非穿透性
T4：肿瘤累计同侧胸膜的任何位置，并伴有以下情况者：
——胸壁软组织呈多灶性或播散性受累
——肋骨受累
——肿瘤穿透膈肌浸润腹膜
——任何纵隔器官受累
——直接侵犯对侧胸膜
——脊柱受累
——侵及心包内表面
——心包积液中找到癌细胞
——心肌受累
——臂丛神经受累
N：区域淋巴结
Nx：区域淋巴结转移无法评估
N0：无区域淋巴结转移
N1：同侧支气管肺淋巴结和/或肺门淋巴结转移
N2：隆突下淋巴结和/或同侧乳内淋巴结或纵隔淋巴结转移
N3：对侧纵隔、内乳、肺门淋巴结转移和/或任何一侧锁骨上或斜角肌淋巴结转移
M：远处转移
Mx：不能确定有无远处转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移
2.TNM分期
Ⅰ期：T1N0M0
ⅠA期：T1aN0M0
ⅠB期：T1bN0M0
Ⅱ期：T2N0M0
Ⅲ期：T1～2N1～2M0；T3N0～2M0
Ⅳ期：T4N0～3M0；T0～4N3M0；T0～4N0～3M1