一、诊断
（一）诊断要点
1.病史：肝癌可与病毒性肝炎有关，主要由乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）两种。我国肝癌病人中约90%有HBV感染背景。
2.症状
肝区疼痛：最常见，表现为间歇性或持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰背部疼痛。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。
乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。
发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。
腹胀可因肝功能障碍或腹水所致。
黄疸可因肿瘤压迫肝门、胆道癌栓、肝细胞损害等引起，多为晚期症状。
转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗死，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd～Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。
3.体征：包括肝大、上腹块、黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿、肝硬化的其他表现（如肝掌、蜘蛛痣、红血管痣、腹壁静脉曲张等）。
肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
脾肿大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。
腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。
黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。
下肢浮肿肠胃病情重的表现，可因低蛋白、腹水、肝静脉及下腔静脉癌栓所致。
肝硬化的典型表现如肝掌、蜘蛛痣、红血管痣、腹壁静脉曲张等通常只见于较明显肝硬化者。
4.实验室检查：甲胎蛋白（AFP）检测 正常人血清中的AFP含量极微（＜25微克/升，应用常规的免疫学方法不能检出。当肝细胞癌变（或活动性肝病、妊娠和生殖胚胎癌）时，AFP又可重新出现。肝癌病人的AFP阳性率60%～70%。AFP已广泛应用于肝癌的普查、早期诊断、诊断、鉴别诊断以及评价疗效、预后等方面。
酶学检查：
（1）异常凝血酶原（DCP）：据报道，肝癌病人中DCP的阳性率与AFP相近，在肝癌病人中阳性率约70%。DCP与AFP联合检测可提高肝癌的诊断率，有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。
（2）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）：在肝细胞癌病人中，血清AFU活性明显高于继发性肝癌及肝硬化病人。AFU可协助AFP对肝癌做出早期诊断。
（3）其他检查：γ谷氨酰转肽酶（GGT）、血清转铁蛋白、血清麋蛋白抑制酶等。
5.影像学检查
（1）超声检查：超声检查在肝癌诊断中是最常用、最有效的方法之一。肝癌病灶在B型超声显像上可显示低回声灶或光团，当病灶出现坏死液化时，可出现相应的液化暗区。
（2）电子计算机X射线体层扫描（CT）：CT是一种非侵入性检查，多用于肝癌的定位和定性之用。肝癌的CT图像常表现为局限性边界比较清晰的密度减低区，但也可表现为边缘模糊或大小不等的多发阴影。
（3）磁共振显像（MRI）：MRI能清楚显示肝癌包膜的存在、脂肪变性、肿瘤是否出血坏死、纤维间隔形成、病灶周围水肿以及门静脉、肝静脉受侵犯等现象。
6.病理学检查
（1）穿刺活检
——肝穿刺活检是在超声或CT引导下，通过细针穿刺肿瘤，吸取或切割病灶组织进行病理检查。多用于非手术治疗的病人或AFP阴性的鉴别诊断。
——淋巴结穿刺活检 肝癌若发生锁骨上淋巴结转移，可行锁骨上淋巴结穿刺活检。
——皮下结节活检 肝癌若发生皮下转移，可行皮下结节穿刺活检。
（2）胸、腹水找癌细胞：肝癌若伴有大量胸、腹水，则可抽胸水或腹水送检找癌细胞。
7.中医四诊合参亦有一定诊断意义。
（二）鉴别诊断
1.AFP阳性肝癌的鉴别诊断 AFP阳性肝癌应与妊娠、活动性肝炎、一般性肝炎、肝硬化及生殖胚胎腺性肿瘤等相鉴别。
2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌应与肝血管瘤、肝转移瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等相鉴别。
3.分型分期：单纯型、硬化型、炎症型
根据中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年通过的原发性肝癌临床分期标准：
Ⅰa单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
Ⅲa肿瘤情况不论有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。
Ⅲb肿瘤情况不论、转移情况不论，肝功能分级ChildC。
TNM分期：
T：原发肿瘤。
Tx：原发肿瘤不能确定。
T0：未发现原发肿瘤。
T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm，无血管侵犯。
T2：单发肿瘤的最大直径≤2cm，有血管侵犯；或单发肿瘤直径＞2cm，无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径≤2cm，无血管侵犯。
T3：单发肿瘤直径＞2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径≤2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。
T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支；或穿破脏腹膜。
N～区域淋巴结（指肝十二指肠韧带淋巴结）
Nx：区域淋巴结转移不能确定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：有区域淋巴结转移。
M～远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
临床分期：Ⅰ期：T1 N0 M0
Ⅱ期：T2 N0 M0
ⅢA期T3 N0 M0
ⅢB期：T1～3 N1 M0
ⅣA期：T4任何N M0
ⅣB期：任何T任何N M1
临床诊断：具有下列条件之一者：
A.无肝炎其他证据，AFP对流法免疫电泳阳性或定量大于500Ug/L持续一个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
B.有肝癌临床表现，加上放射性核素肝扫描（或肝造影）、超声、X线横膈征（横膈局限性隆起）、酶学检查（ALP、γ-GT、LDH同工酶3项中有2项阳性）等4项肯定阳性并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。
C.有肝癌的临床表现，加上有肯定的临床转移灶（如肺、骨、锁骨上淋巴结等）或肉眼可见的血性腹水中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。