三、综合治疗
（一）中医治疗
1.辨证论治
（1）肝热血瘀型
治法：清肝解毒，祛瘀消癥
主方：莲花清肝汤
半枝莲30g，七叶一枝花30g，白花蛇舌草30g，蜈蚣5条，干蟾皮3g，柴胡12g，白芍18g，元胡12g，田七5g，人工牛黄（冲）1g。每日一剂，水煎服。加减：腹块疼痛或胸胁掣痛甚者，酌加徐长卿、蒲黄、五灵脂；大便干结加知母、大黄。
（2）肝盛脾虚型
治法：健脾益气，泻肝消癥。
主方：健脾泻肝煎。
党参30g，白术20g，茯苓20g，苡米30g，半枝莲30g，七叶一枝花30g，干蟾皮3g，蜈蚣5条，绵茵陈24g，柴胡15g，厚朴15g，人工牛黄（冲）1g，每日一剂，水煎服。加减：短气乏力甚用晒参易党参，腹胀顶甚加槟榔、木香，有腹水黄疸去蜈蚣酌加蒲公英、徐长卿、泽泻。
（3）肝肾阴亏型
治法：滋肾涵水，益气育阴。
主方：滋肾养肝饮
女贞子20g，山萸肉15g，生地黄20g，西洋参10g，麦冬15g，生晒人参15g，仙鹤草30g，七叶一枝花30g，半枝莲30g，五味子10g。每日两剂，早晚各服一剂，水煎服。加减：本型已属终末期重症，多有危险症出现，如腹水胀顶酌加木香；肝性脑病神昏羚羊角送服安宫牛黄丸；上下血瘀加鲜旱莲叶、鲜藕汁、水牛角。
2.中药成药
（1）平消胶囊
主要成分：郁金、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、枳壳、马钱子粉。
功能：活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正祛邪。
主治：肝癌、肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、骨肿瘤、子宫肌瘤、淋巴瘤、鼻咽癌。
用法用量：口服。1次4～8粒，1日3次，饭后服用。
注意事项：①本品毒副作用轻微，可长期服用。
②可与手术、放疗、化疗同时进行。
③偶见少数病人有轻微胃部不适感，但可继续服药。
④瓶内装干燥剂，不可食用。
（2）金龙胶囊
主要成分：鲜活守宫、鲜活金钱、白花蛇等。
功能：扶正荡邪，解毒消肿，理气止痛，破瘀散结。
主治：肝癌、胃癌、肠癌、骨癌、乳腺癌等多种癌症及多种肿瘤的辅助治疗。
用法用量：口服。1次2～4粒，1日3次，30～60天为1疗程。
注意事项：
①服药期间忌食咖啡、辛辣食物和烟、酒等。
②可配合放疗、化疗使用，最好在放、化疗前一周即开始服用本药。
③少数患者服用本药可能有过敏反应。如发现过敏应立即停药，并采取相应抗过敏措施。
（3）复方斑蝥胶囊
主要成分：黄芪、刺五加、人参、斑蝥等十余位中药。
功能：清热解毒、消瘀散结。
主治：原发性肝癌、肺癌、肠癌、鼻咽癌、泌尿系肿瘤、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等多种肿瘤的治疗。也可与化疗、放疗配合使用，增效减毒。
用法用量：口服。1日2次，每次3粒。
注意事项：
①偶见消化道不适。
②糖尿病患者及糖代谢紊乱着慎用。
（4）金克槐耳冲剂
主要成分：槐耳菌质。
功能：扶正活血。有明显的抗肿瘤作用，能增强免疫功能。
主治：不宜手术和化疗的原发性肝癌的辅助治疗。
用法用量：口服。1日3次，每次20g，1月为1疗程。
注意事项：
①偶见服药后恶心、呕吐。
②偶见白细胞下降，未证实与适用本品有关。
（5）莲花片
主要成分：半枝莲、七叶一枝花、莪术、蜈蚣、山慈菇、田七、牛黄等。
功能：清热解毒，疏肝活血，祛瘀散结。
主治：早、中期肝癌亦可用于肝癌手术后的综合治疗。
用法用量：口服。1日3次，每次6片。
（6）肝复乐片
主要成分：党参、白术、鳖甲、沉香、黄芪、重楼等。
功能：健脾益气，化瘀软坚，清热解毒。能明显抑制多种癌细胞生长，提高机体免疫功能。
主治：原发性肝癌、肝硬化、肝腹水等。
用法用量：口服。1日3次，每次6片，2～3月为1疗程。
注意事项：个别病人偶见腹泻，一般2～3天可自行缓解。
（7）消癥益肝片
主要成分：蟑螂提取物。
功能：解毒化积、消肿止痛。
主治：原发性肝癌。
用法用量：口服。1日3次，每次6～8片。
（8）片仔癀
主要成分：麝香、田七、牛黄、蛇胆。
功能：清热解毒、消炎止痛。
主治：热毒所致肝炎、肝癌。
用法用量：口服。1日1次，每次1粒。
（9）亚砷酸注射液
主要成分：三氧化二砷
功能：对体内外肝癌细胞均有明显的选择性抑制作用。
主治：原发性肝癌、癌性腹水、肺癌、食道癌、淋巴瘤、血液病等。
用法用量：1日1次，每次10mL，30日为1个疗程。
注意事项：①用药初期可能产生腹胀、食欲不佳，但经过5～7天会适应。
②长时间用药，会产生皮肤干燥，皮肤色素沉着，这些现象在停药后完全可以恢复。
③肾功能不佳的病人要慎重，如在使用过程中出现肾功能不佳也不必惊慌，停药后10天左右就可恢复。
（10）艾迪注射液
主要成分：斑蝥、人参等。
功能：清热解毒，消瘀散结。有明显的抗肿瘤，增强机体免疫功能。
主治：肝癌、肺癌、直肠癌、淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。
用法用量：静脉滴注，加入10%葡萄糖或0.9%生理盐水400～450mL滴注，1日1次，每次50～100mL，或遵医嘱，30日为1个疗程。
注意事项：
①首次应用本品，偶有患者出现面红、荨麻疹、发热等反应，极个别患者有胸闷、心悸、恶心等反应。
②因本品含有微量斑蝥素，外周静脉给药时注射部位有一定刺激，可再用本品前，予利多卡因5mL加入生理盐水100mL静滴。
（11）得力生注射液
主要成分：红参、蟾酥、斑蝥、黄芪等。
功能：益气扶正，软坚散结。
主治：中晚期肝癌。
用法用量：静脉滴注，加入5%葡萄糖500mL滴注，1日1次，每次40～60mL。每疗程首次剂量减半，并将药液稀释到1∶20，每分钟不超过15滴。如无不良反应，半小时后可按每分钟30～60滴的速度滴注。如病人出现局部刺激，可按1∶20稀释使用。45日为1个疗程，或遵医嘱。
注意事项：
①本品切忌直接静脉推注。
②本品不能与其他药品混合静滴。
③本品应当稀释后使用，不可加入滴壶滴入。
④用药期间检测肝肾功能。
⑤如出现胸闷、心悸、气短等反应，应立即停药。
⑥心肾功能不良及急性泌尿系统感染者慎用。
⑦少数病人用药后出现尿频尿急等尿路刺激症状，偶可致血尿和蛋白尿。如出现，应立即停药，如再使用时应稀释药液，减慢滴速。
（12）华蟾素注射液
主要成分：中华大蟾蜍。
功能：清热解毒，消肿止痛、活血化瘀、软坚散结。直接杀伤肿瘤细胞。
主治：各种中、晚期肿瘤（原发性肝癌、胃癌、结肠癌等消化道系统癌症及肺癌、乳腺癌、子宫颈癌）。
用法用量：①静脉滴注：每日或隔日1次，每次10～20mL，用5%葡萄糖注射液500mL稀释后缓慢滴注。每个疗程4周，用药一周后休息1～2日或遵医嘱。
②肌内注射：每日2次，每次2～4mL。疗程同静脉点滴。
制剂规格：2mL×10支、5mL×10支、10mL×5支。
注意事项：①个别病人出现发冷发热现象，10分钟后即恢复正常。
③少数患者产期滴注后有局部刺激感和静脉炎，极个别病人还可能出现荨麻疹、皮炎等，停药后反应消失，仍可正常用药。
④避免与剧烈兴奋心脏药物配伍。
（二）西医治疗
1.手术治疗
肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化，公认以局部切除代替规则性肝叶切除，效果相同，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显像以监察复发。
由于根治术后随访密切，故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌，仍以再手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，国外报道较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实，术后长期应用免疫抑制剂，病人常死于复发。对发展中国家而言，由于供体来源及费问题近年仍难以推广。
2.肝动脉栓塞化疗（TACE）
适应症：⑴肝肿瘤不能切除。⑵肝肿瘤虽可切除但估计不能耐受手术者。⑶较大肝癌术前了解卫星灶以及肝内播散情况。⑷肝癌切除术后，估计仍有癌残留等情况。
禁忌症：⑴全身情况差，估计不能耐受本治疗。⑵严重肝硬化或严重肝功能损害。⑶门静脉主干完全被癌栓阻塞者。⑷造影剂过敏者。
栓塞化疗药物
——碘化油：剂量应根据肿瘤的大小、血供和肝功能情况而定，一般为10～30毫升。
——阿霉素：40～60毫克/次
——丝裂霉素：10～20毫克/次
——顺铂：30～80毫克/次
——5-氟尿嘧啶：500～1 000毫克/次
3.无水酒精瘤内注射：超声引导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。对≥5cm肿瘤效果差。
4.放射治疗：由于肝癌对放射敏感度不高，且肝组织的放射耐受量低，部分学者对放疗持保守态度。放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好。
5.化疗：对肝癌较为有效的药物以DDP为首选，常用的还有5-Fu、阿霉素（ADM）及其衍生物、丝裂霉素、VP-16和氨甲蝶呤等。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和（或）栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗。
6.生物治疗：生物治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。近年来，由于基因重组技术的发展，使获得大量免疫活性因子或细胞因子成为可能。应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗已引起医学界普遍关注，已被认为是第四种抗肿瘤治疗，目前临床已普遍应用α和γ干扰素（IFN）进行治疗，天然和重组IL-2，TNF也已问世，此外，淋巴因子激活的杀伤细胞-LAK细胞肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等已开始试用。所用各种生物治疗剂的疗效仍有待更多的实践和总结。
（三）中西医结合治疗
中西医结合治疗肝癌是我国独有的治疗方法，是提高肝癌疗效的重要途径。中医重视整体观，西医则重点在消除癌瘤病灶。中药与手术、肝动脉化疗栓塞、放疗、化疗等疗法结合起来等，可以提高病人的生存质量，减轻手术、栓塞、放疗、化疗等的并发症或毒副作用，提高疗效。肝癌中西医结合的治疗方案如下：
T1N0M0手术切除或放射治疗，或局部注射药物以及长期中药。T2N0M0，手术，或放射或局部注射治疗，结合长期中药或免疫治疗。T3N0M0，可视情况，予手术，或放射，或介入并长期中药；其中，如为单个癌肿，直径＞8厘米≤13厘米，可先介入治疗，再予放射或手术切除，并长期中药；如单个≥13厘米，则予介入，再放射，并中药。T4N0M0则以中药为主，或试放射或介入。N1如肝门区淋巴肿大，可予放射。M1患者，亦可予手术、放射、介入或全身化疗，并中药，或单予中药。
1.手术与中药结合：肝癌不论行切除性手术或非切除性手术，均可配合中药治疗。术前改善体质，减轻症状，提高患者对手术的耐受性为主，宜于健脾和胃、益气养血，选用黄芪15g、西洋参12g、当归15g、仙鹤草30g、白术15g、茯苓15g、焦山楂15g、枳壳10g、薏苡仁30g。
2.化疗与中药相结合：目前TACE已被公认为不能切除肝癌非手术治疗的首选疗法。TACE的副作用，除化疗的副作用如胃肠功能紊乱、骨髓抑制等外；还有栓塞的副作用，如肝区疼痛、发热、肝肾功能损害等。若同时服用中药，以健脾理气、益气清热中药，即可减轻其副作用，增强疗效，改善生存质量。选用人参15g、旋复花15g、代赭石20g、白芍15g、黄精15g、竹茹15g、鸡血藤30g、枸杞子15g、蒸首乌12g、阿胶珠15g、刀豆子30g。
3.放疗与中药相结合：放射治疗对肝癌有一定的作用，但由于正常肝组织所耐受的剂量与控制肝癌所需要的放射剂量差别不大，且我国多发生在肝硬化的基础上，使肝脏对放射线的耐受性更差，在肝癌放射治疗时，除胃肠道反应、骨髓抑制外常出现放射性肝炎。中医认为，放疗引起的副作用表现类似中医火邪、热邪引起的表现，故在放疗时配合中药，可减轻放射性肝损害，保护肝脏，减轻或减少放射性肝炎的发生，争取完成整个疗程的放疗。药物以益气养阴活血为主，太子参15g，百合30g，沙参15g，白芍15g，丹参30g，枸杞子15g，竹茹15g，石斛12g，当归15g，三七6g，仙鹤草30g，紫草15g，甘草6g。
4.肝癌并发症的治疗：肝癌并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝昏迷和肝肾综合征等。
上消化道出血：上消化道出血主要是胃底静脉破裂出血，常见的表现有呕血、黑便和周围循环不良的表现。
——出血时卧床、禁食。
——密切观察血压、脉搏、尿量及周围组织灌注情况。
——补充血容量，输血，注意输入胶体液和全血，但不宜过多。
——血管加压素0.4单位/分钟，持续静脉滴注，出血停止后改为0.1单位/分钟维持。或生长抑素250微克静脉注射，然后以25～50微克/小时维持静脉滴注。
——冰盐水200毫升＋去甲肾上腺素8mg，经胃管注入，保留30分钟后抽出，可重复1～3次。或凝血酶8 000～20 000单位＋生理盐水或牛奶50毫升口服，1～6小时1次。
——立止血1单位静脉注射，以后可用1单位肌肉注射或静脉注射，还可选用维生素K1或止血芳酸等药。
——内窥镜下止血。
——制酸剂应用：西米替丁0.4克，静脉滴注，每6～8小时1次；洛赛克40毫克，静脉注射，每天1次。
——对于可手术切除的患者，在纠正休克的基础上，行门－腔静脉分流术或门－奇静脉分流术。
肝昏迷：肝昏迷是晚期肝癌的常见并发症，是肝功能衰竭的终末表现。消化道出血、应用大量利尿剂、放腹水、镇静药应用不当、感染、水和电解质紊乱等，常可诱发肝昏迷。根据肝昏迷程度的不同，可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期4期。其预后甚差，绝大多数病人在短时间内死亡。
——一般处理：卧床，控制蛋白质摄入量。
——预防感染：可用新霉素及甲硝唑等。
——导泻或灌肠：可使用50%硫酸镁30～60毫升或20%甘露醇250～500毫升，导泻或灌肠。也可用中药大黄、芒硝等煎水灌肠。
——降血氨：可使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。
——纠正水、电解质和氨基酸紊乱及酸碱平衡。
——使用安宫牛黄丸鼻饲或醒脑静静脉滴注。
肝癌破裂出血 肝癌破裂出血常因肿瘤侵蚀血管，致血管溃破出血。治疗方法：
——保守治疗。
一般处理：卧床，并用腹带加压包扎肝区。
局部治则：腹腔注入止血剂，如肾上腺素、凝血酶、立止血、垂体后叶素等。
全身治则：输血、止血、维生素K1、6－安基己酸、立止血、补充液体和电解质。
——手术治疗 适应症：全身情况较好；休克不严重；肝功能基本正常，无明显黄疸、腹水及远处转移等。
（四）中医外治疗法
外用药物作用于体表，可使药性渗透过皮毛腠理，内达脏腑，调整机体阴阳偏性，祛除病邪。《理瀹骈文》谓“外治之理，即内治之理，外治之药、亦即内治之药，所异者法耳”。
1.对于肝脏右胁疼痛，或于右上腹膜及癌块者，可用蟾酥膏或琥珀外敷，或用双柏散调水蜜敷贴。
2.肝癌腹水，胀顶难忍，小便不利，可用鲜田螺肉200g、生姜50g、徐长卿及七叶一枝花研粉各60g、冰片5g、冷饭适量，捣烂外敷肚脐，有通利小便、逐水消胀的功效。
3.针灸治疗肝癌报道不多，常配合中医辨证治疗，以提高机体免疫功能，增强抗病能力，并可镇痛，故主要用于治疗肝癌疼痛。常用处方如下：
针刺：章门、期门、肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉；若呃逆加膈俞、内关；若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉；若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷；若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主，晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法、得气后提插捻转、留针15～20分钟；疼痛者可留针20～30分钟，每隔5～10分钟行针1次。每日1次，10～15天为1疗程，休息3～5天，再开始另1疗程。
穴位注射：常配合针灸、中药治疗。选肝俞、内关、外关、公孙、足三里，用白蛇六味散（白黄、蛇萎、龙葵、丹参、当归、郁金）或鸦胆子，或蟾蜍、或川芎，或龙葵、肿节风、胎盘注射液等。每次1～2次，每穴0.5mL，隔日1次。若上消化道出血、可用仙鹤草注射液或ViK3注入双曲池、下巨虚各穴；若疼痛用白屈菜，或元胡，或蟾蜍，或川芎、或当归注射液穴位注射。