三、综合治疗
（一）中医治疗
1.辨证论治
【常证】
（1）肝郁气滞证
治法：疏肝行气，化痰散结。
主方：逍遥散加减。
常用药：柴胡12g，白芍15g，瓜蒌30g，云苓12g，白术12g，郁金12g，夏枯草20g，白花蛇舌草30g，丝瓜络15g，香附12g，皂角刺15g，浙贝12g。
（2）热毒蕴结证
治法：清热解毒，活血祛瘀。
主方：五味消毒饮合桃红四物汤加减。
常用药：银花20g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，菊花15g，蒲公英30g，紫花地丁15g，生地15g，连翘15g，夏枯草20g，半支莲30g，皂角刺15g。
（3）冲任失调证
治法：调理冲任，补益肝肾。
主方：青栀四物汤加减。
常用药：青皮10g，栀子10g，当归12g，生地15g，白芍10g，川芎10g，香附10g，女贞子10g，龟板10g，菟丝子10g，杞子15g。
（4）气血两虚证
治法：益气养血，解毒散结。
主方：益气养荣汤加减。
常用药：党参15g，白术15g，云苓10g，炙甘草6g，陈皮6g，川芎6g，熟地12g，白芍15g，黄芪30g，丹参15g，白花蛇舌草30g，蚤休20g，香附10g，鹿角霜12g。
【变证】
手术后：
（1）脾胃虚弱证
治法：健脾和胃理气。
主方：六君子汤加减。
常用药：党参20g，白术15g，云苓15g，陈皮6g，半夏10g，鸡内金15g，麦芽30g，甘草6g。
（2）肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾。
主方：逍遥散合四君子汤加减。
常用药：柴胡15g，白芍12g，云苓15g，白术12g，淮山20g，党参20g，陈皮6g，麦芽30g，郁金12g。
气血亏虚证
治法：补气养血。
主方：八珍汤加减。
常用药：党参20g，白术12g，云苓15g，当归12g，熟地15g，白芍15g，川芎8g，甘草6g，炙黄芪30g，淮山30g，大枣30g。
放疗后：
（1）肺胃阴虚证
治法：养阴生津，宣肺和胃。
主方：沙参麦冬汤合增液汤加减。
常用药：沙参20g，麦冬15g，天冬15g，北杏12g，瓜蒌15g，桑白皮15g，玄参12g，生地15g，生黄芪20g，鸡内金12g。
（2）脾虚肝郁证
治法：健脾疏肝。
主方：四君子汤合逍遥散加减。
常用药：柴胡15g，白芍12g，云苓15g，白术12g，淮山20g，党参20g，陈皮6g，麦芽30g，郁金12g，大枣30g。
（3）肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾。
主方：一贯煎合杞菊地黄丸加减。
常用药：枸杞子15g，麦冬15g，沙参20g，黄精15g，熟地15g，女贞子15g，山萸肉12g，冬虫夏草6g。
（4）气血亏虚证
治法：补气养血。
主方：八珍汤加减。
常用药：党参20g，白术12g，云苓15g，熟地15g，白芍15g，川芎8g，生黄芪30g，淮山30g，大枣30g，甘草6g。
化疗后：
（1）脾胃虚弱证
治法：健脾和胃。
主方：六君子汤加减。
常用药：陈皮8g，法半夏12g，党参30g，白术12g，云苓15g，佛手12g，大枣30g，甘草6g。
（2）气血亏虚证
治法：补气养血。
主方：八珍汤加减。
常用药：党参30g，白术12g，云苓20g，当归12g，熟地15g，白芍15g，川芎6g，骨碎补30g，鸡血藤30g，炙黄芪30g，大枣30g。
2.辨病选药
抗肿瘤中药：本病在辩证分型治疗的基础上，可选用下列药物加强化痰散结抗癌的作用：如生南星、生半夏、红娘子、蜈蚣、三棱、白花蛇舌草、山慈菇等。
3.中药成药
芪珍胶囊：每服5粒，1日3次。用于气滞血瘀证。
参芪片：每服4片，1日3次。用于气血亏虚证。
平消胶囊：每服4～8粒，1日3次。用于肝郁气滞证。随症加减。
乳房胀痛：酌加王不留行10g，延胡索12g，木香6g，路路通10g，郁金10g。
肿块皮肤紫暗：酌加水蛭10g，桃仁10g。
肿块红肿，血水不净：酌加草河车15g，术前化疗降期后也可以慎重考虑。术后能够保持外观效果，但大部分须行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，例如化疗或内分泌治疗。
乳腺癌改良根指术：一般适用于临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，鹿衔草15g，蒲公英20g，凤尾草15g。
肿块流脓恶臭：酌加生薏苡仁30g，仙鹤草30g，银花30g。
心烦不寐：酌加茯神10g，酸枣仁10g，远志10g，生牡蛎30g。
大便秘结：酌加大黄10g，枳实15g。
（二）西医治疗
保乳手术治疗：一般适用于临床Ⅰ期、Ⅱ。
1.手术治疗期的乳腺癌患者。Ⅲ期患者经A期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜，对胸肌受侵者不宜采用该术式。
全乳房切除术：一般适用于高龄或重要器官不能耐受改良根治术的患者，晚期需姑息切除，提高生存质量和/或配合其他疗法者。
2.放射治疗
（1）乳腺癌保乳术后放射治疗
适应证：除外70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，所有乳房保留手术的患者都要行全乳放疗。切缘阴性患者辅助化疗完成后2～4周内开始术后放疗，没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。
放射治疗技术：乳房照射靶区包括完整术后乳腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目≥4枚或比例≥20%者需照射锁骨上±内乳淋巴引流区。一般采用4～6MV的X线。基本技术为双侧切线野，内界为乳房组织内缘，外界为乳房组织外侧缘1cm。上界距乳房组织最上缘约1～2cm（如果有锁骨上野，则需与之衔接），下界为乳房皱褶下1～2cm，后界包括1～2cm肺组织，前界开放，留出1.5～2cm空隙以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。照射剂量：全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy，分次剂量1.8～2Gy，每周照射5次。切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy，切缘阳性者需追加至65Gy以上。
（2）乳腺癌改良根治术后放射治疗
适应症：单纯乳房切除术后；根治术后病理证实有4个以上淋巴结转移者；病理证实乳内淋巴结转移的病例（照射锁骨上区）；原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。
（3）乳腺癌根治术后局部复发或远处转移的放射治疗
胸壁局部复发者常规全胸壁放射，DT50GY，放疗后1年内单个胸壁局部复发者，可做局部小野照射，DT60～65GY；区域淋巴结复发者做局部野照射，DT60～65GY；局部性骨转移者做局部放射止痛，剂量40～50GY/4～5周或30GY/2周或8～10GY/次；脑转移为多灶性者做全脑照射20～30GY，单灶者在局部加照射20～30GY。
3.化学治疗
（1）乳腺癌术后辅助化疗
适应证：腋窝淋巴结阳性或T2以上（含T2）者均可做化疗。
禁忌证：妊娠妇女，年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者。
常用化疗方案与注意事项：CAF、AC、CE120F、FE100C、CMF、TAC、AC、T/P
（2）新辅助化疗
适应症：临床ⅡB、Ⅲ期的乳腺癌患者。
附：
1.CMF方案
环磷酰胺500 mg/m2 IV d1、d8
氨甲蝶呤50 mg/m2 IV d1、d8
氟尿嘧啶500 mg/m2 IV d1、d8
28天为1个周期，共6个周期
2.AC方案
多柔比星60 mg/m2 IV d1
环磷酰胺600 mg/m2 IV d1
21天为1个周期，共4个周期
3.FAC方案
环磷酰胺500 mg/m2 IV dl
氟尿嘧啶500 mg/m2 IV dl
多柔比星50 mg/m2 IV dl
21天为1个周期，共6个周期
4.FE100C方案
环磷酰胺500 mg/m2 IV d1
表柔比星100 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶500 mg/m2 IV d1
21天为1个周期，共6个周期
5.CE120F方案
环磷酰胺500 mg/m2 IV d1
表柔比星60 mg/m2 IV d1、d8
氟尿嘧啶500 mg/m2 IV d1、d8
28天为1个周期，共6个周期
6.AC→T方案
多柔比星60 mg/m2 IV dl
环磷酰胺600 mg/m2 IV dl
21天为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇175 mg/m2 IV d1
21天为1个周期，共4个周期
7.TAC方案
多西紫杉醇75 mg/m2 IV dl
多柔比星50 mg/m2 IV dl
环磷酰胺500 mg/m2 IV dl
21天为1个周期，共6个周期
（3）乳腺癌术后辅助内分泌治疗
适应征：激素受体（ER和/或PR）阳性的乳腺癌。
绝经前内分泌治疗：首选三苯氧胺20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每年行1次妇科检查。
绝经后内分泌治疗：芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（Letrozol/Anastrozol）、或者在三苯氧胺治疗2～3年后再转用2～3年（Exmestane/Anastrozol）、或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年（Letrozol）。也可选用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d×5年是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每年行1次妇科检查。
卵巢去势治疗：用于绝经前患者高度风险组，若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是2～3年。
绝经的定义：绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条则可以推断为绝经：双侧卵巢切除术后；年龄≥60岁；年龄＜60岁，停经≥12月，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内。但是，正在或1年内接受过化疗或者药物性卵巢功能抑制治疗（例如LH～RH类似物或激动剂）的患者除外。
（4）乳腺癌术后辅助Herceptin治疗
适应征：Her～2/neu基因过表达的各期可手术乳腺癌。
治疗方案和注意事项：Herceptin 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案，目前暂推荐的治疗时间为1年；首次治疗后观察4～8个小时；不应与蒽环类同时应用，但可续贯应用；与非蒽环类化疗、内分泌治疗以及放疗可以同期应用。治疗期间每3个月监测1次LVEF；治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药，再次用药时，应首先给予负荷剂量，再给予常规剂量；若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应当终止Herceptin治疗。