三、综合治疗
1.辩证论治
(1)毒邪聚集、气血逆乱证
治法:清解解毒,调畅气机。
主方:清瘟败毒饮(《疫疹一得》)合青黛雄黄散(《奇效良方》)加减。
常用药:生石膏20g,生地黄10g,水牛角15g,黄连10g,栀子10g,黄芩10g,赤芍10g,丹皮10g,玄参10g,知母10g,连翘10g,青黛10g,雄黄1g,桔梗6g,竹叶6g,甘草6g。
加减:气血损伤者,选加党参、黄芪、白术等;血虚血燥,大便干结者,选加当归、生地、熟地、白芍、火麻仁等;血液瘀滞者,选加桃仁、红花、丹参、川芎等;邪毒壅盛者,选加虎杖、半枝莲、白花蛇舌草等;肝郁气滞者,选加柴胡、香附、川楝子、陈皮等。
(2)毒瘀蕴结、气血暗伤证
治法:活血解毒,益气养血。
主方:膈下逐瘀汤(《医林改错》)、青黛雄黄散(《奇效良方》)、当归补血汤(《内外伤辨惑论》)合方加减。
常用药:黄芪15g,当归12g,桃仁12g,红花10g,川芎10g,赤芍10g,丹皮10g,元胡10g,五灵脂10g,乌药10g,香附9g,枳壳10g,青黛10g,雄黄1g,甘草6g。
加减:气血两虚甚者,选加人参、党参、白术、白芍、熟地等;毒邪亢盛者,选加半枝莲、虎杖、三棱、蜈蚣等;死血瘀积,聚而不散者,选加地龙、水蛭、三棱、莪术等;脘腹胀满者,选加莱菔子、青陈皮、木香等;食欲不振者,选加菖蒲、焦三仙等。
(3)气阴两虚、毒瘀互阻证
治法:益气养阴,化瘀解毒。
主方:四君子汤(《太平惠民和剂局方》)、六味地黄丸(《小儿药证直诀》)、青黛雄黄散(《奇效良方》)合方加减。
常用药:党参12g,白术10g,茯苓12g,熟地黄15g,山药12g,山萸肉10g,丹皮10g,泽泻10g,青黛10g,雄黄1g,甘草6g。
加减:毒瘀亢盛者,选加半枝莲、虎杖、三棱、蜈蚣、水蛭、地龙、桃仁、红花、川芎等;脘腹胀满者,选加枳实、大腹皮、焦槟榔等;潮热盗汗者,选加青蒿、鳖甲、地骨皮等;阴虚阳亢者,选加生龙骨、牡蛎、代赭石、杭菊花等;阴精虚极者,选加阿胶、龟板胶、鳖甲胶等。
(4)肾阴亏虚、毒瘀不散证
治法:滋补肾阴,祛瘀解毒。
主方:左归丸(《景岳全书》)、青黛雄黄散(《奇效良方》)、失笑散(《太平惠民和剂局方》)合方加减。
常用药:熟地15g,山药12g,山萸肉10g,菟丝子10g,枸杞子10g,川牛膝10g,鹿角胶10g,龟板胶10g,青黛10g,雄黄1g,蒲黄6g,五灵脂6g。
加减:阳气暴脱者,选加附子、细辛、肉桂、仙茅、仙灵脾、补骨脂等;虚损出血者,选加旱连草、仙鹤草、茜草、血余炭等;血液瘀滞者,选加桃仁、红花、丹参、赤芍等;血虚者,选加当归、阿胶、何首乌等。
2.中药成药:①六神丸,成人每服10粒,小儿酌减。日服1~2次,含化或开水送服。适用于慢性期的热毒互结之证;②牛黄解毒丸(片),口服,每次1丸(2~4片),每日2~3次。适应于慢性期的毒热充斥三焦之证;③六味地黄丸(浓缩丸、口服液),每次1丸(6g或1支),每日2次,适用于急变期的肾阴虚损之证。
3.药物外治:单用青黛、雄黄粉或二者按9∶1比例配伍,以蜜或醋调成糊状,涂抹脾区,对缩小肿大脾脏具有一定效果。皮肤破溃者禁用。
4.支持治疗:包括保护性隔离;发热患者应查找原因,并予广谱抗生素;严重贫血给予浓缩红细胞输注;血小板<20×109/L,可予输注浓缩血小板;发生DIC时,除病因治疗外,予以新鲜血浆、血小板输注,用小剂量肝素;严重粒细胞缺乏,可予G-CSF或GM-CSF皮下注射;增加液体入量;注意预防真菌、霉菌感染与高尿酸血症。
5.化疗:①羟基脲:羟基脲(Hydroxyurea HU)适用于慢性期与加速期治疗,每次0.5~1g,每日3次,根据白细胞数调整剂量,<20×109/L可减至每日1g,<5×109/L停药;②③联合化疗方案:适用于急变期。按ANLL化疗方案,可达到临床及血液学缓解或暂时性Ph1染色体减少,但疗效短暂,不能根除。
6.生物治疗:IFN-α3~5MU/m2,皮下注射,每周2~7次。注射前口服解热镇痛药或多次注射后可减轻或消除流感样副作用。或加用Ara-C25mg/日,皮下注射,15天/月×3个月。
7.靶向治疗:甲磺酸伊马替尼(格列卫)为CmL-CP首选药物。400~600mg/日,口服。对各期均有效。起效快,但价格昂贵。
8.骨髓移植:异基因骨髓移植(allo-BMT)定位于伊马替尼治疗失败的二线治疗方法。