一、诊断

一、诊断

（一）诊断要点

1.病史：大肠癌的发生多由饮食、息肉、慢性大肠炎症及亚硝胺类化合物等因素所致，病史较长，整个过程可能持续1～2年时间。

2.症状：五大症状

大肠癌早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有下列五个方面：

——肠刺激症状和排便习惯的改变

便频、腹泻或便秘，有时腹和便秘交替、里急后重、肛门坠胀，并常有腹部隐痛。

——便血

肿瘤破溃出血，吸时鲜红或较暗，一般出血量不多，间歇性出现。如肿瘤位置较高，血与粪便相混则呈果酱样大便。有时为粘液血便。

——肠梗阻

肠梗阻一般是晚期结肠癌的表现。左侧结肠梗阻多见。溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻，常为慢性不完全性机械性肠梗阻，先出现腹胀、腹部不适，然后出现阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘或粪便变细（铅笔状、羊粪状）以至排气排便停止。

——腹部肿块

肿瘤长到一定程度，腹部即可摸到肿块，早期不易摸到，常以右半结肠癌多见（90%以上）。肿块初期可推动，侵袭周围后固定。

——贫血、消瘦、发热、无力等全身症状

由于肿瘤生长消耗体内营养，长期慢性出血引起病人贫血；肿瘤继发感染，引起发热和中毒症状，以右半结肠癌多见。

2.晚期表现：除了上述由局部引起的症状外，医生还应该注意到肿瘤是全身性疾病，大肠癌发展到后期根据转移扩散部位出现不同症状，如：引起局部侵袭→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿；远处转移如：肝转移→肝大、黄疸、腹水；肺转移→咳嗽、气促、血痰；脑转移→偏瘫、昏迷；骨转移→骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。

3.体征：大部分直肠癌在直肠指检时可触及直肠肿物，部分结直肠癌病人可触及腹部包块；全身检查可以发现贫血以及转移征象，如锁骨上淋巴结肿大，肝肿块等。

4.影像学检查：钡灌肠X线检查：

是检查结肠癌有效的常规方法之一。结肠癌在X线下表现常常是钡剂的充盈缺损，边缘不整齐，龛影、肠壁僵硬、粘膜破坏、肠腔狭窄、不同程度的梗阻等。其确诊率达90%以上。容易引起假阴性的部位是盲肠、脾曲、乙状结肠的悬垂部，应引起警惕。

超声显像：

——经腹壁检测大肠肿瘤的要点

大肠肿瘤梋肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型、蕈伞型和乳头型4种超声影像特征。

超声所证实的肠壁增厚并非恶性病变的特异征象。因此必须结合临床表现鉴别炎性增生、肠壁水肿和肠套叠（显示靶形及“双环状”）。

——经直肠检测

直肠腔内超声检测能清楚显示肠壁5层结构。除提供肿瘤大小、形态及与肛门距离外，尚可判断肿瘤浸润深度及周围受侵情况。此法方便迅速，无侵袭性。

CT及MRI检查

CT及MRI检查主要适合于了解肿瘤对肠管外浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移，可为术前分期及术后复查提供依据。CT、MRI对诊断直肠癌术后局部复发有一定的价值。

5.纤维结肠镜检查：可达到回盲部，并可观察到全部结肠，可以在直视下钳取可疑病变或收集冲洗或擦刷下来的脱落细胞进行检查。可使检查准确率达80%～90%。

6.实验室检查

血、尿常规：

大肠癌患者由于长期慢性出血及肿瘤生长消耗体内营养引起病人贫血，特别是右半结肠癌更易引起贫血。因此，应常规检查血常规，了解贫血状况。

大肠癌患者应常规检查尿常规以了解肾功能。此外，大肠癌患者伴发糖尿病的比率高于普通人群，应注意尿糖的情况。

大便常规加潜血试验：

此方法简便易行，可作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。应用免疫学方法检查可以提高正确率，且不必限制饮食。

大便潜血试验是对大肠癌筛选的常用方法，但要注意存在假阴性，如果只做1次试验，假阴性率为50%，多次试验才能使假阴性率降低。对大便潜血阳性者，应进一步作钡剂灌肠X线检查和纤维结肠镜检查。

若大便潜血试验阴性而临床上高度疑为大肠癌，应重复检查或作X线钡灌肠检查。对40岁以上者更应重视。

肿瘤标记物检测：

肿瘤标记物是指肿瘤组织和细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性病变几乎不表达或表达甚微。它反映了癌的发生和发展过程及癌基因的活化程度，可从肿瘤病人的组织、体液和排泄物中检出，作为检测肿瘤的标记。肿瘤标记物的检测有助于：①原发肿瘤的监测；②肿瘤高危人群的筛查；③肿瘤复发和转移的监测；④肿瘤的鉴别诊断；⑤肿瘤治疗的疗效观察；⑥预后判断；⑦肿瘤免疫显像；⑧肿瘤治疗选择。

目前，大肠癌最常用的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA），应列为常规检查基础上。其他可选择的肿瘤标记物有糖抗原19-9（CA19-9）、k～ras基因、p53、c-erbB-2基因等。

7.细胞学及病理学检查：纤维肠镜活检可发现癌细胞；手术标本病理检查可证实。

8.病理分类：

（1）组织类型

——腺上皮癌

乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0.8%～18.2%。

管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66.9%～82.1%。此型又可分为三级：①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。

粘液腺癌：癌细胞分泌大量粘液并形成“粘液糊”。

印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。

未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。

腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

——鳞状细胞癌中以鳞状细胞为主。

——类癌起源于神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。

（2）病理分型——肉眼大体类型

——早期癌

息肉隆起型（Ⅰ型）又可分为有蒂型（Ⅰs）或广基型，多为粘膜内癌。

扁平型：多为粘膜内癌。

扁平隆起型（Ⅱa）大体呈分币状。此型多累及粘膜下层。

扁平隆起溃疡型（Ⅱa+Ⅱc）大体如小盘状，此型累及粘膜下层。

——中晚期大肠癌

隆起型：呈球形或半球形向腔内生长，表现有多数小溃疡，易出血。

溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。

浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。

9.临床分期

TNM国际分期（UICC，1997）

T——原发肿瘤

Tx原发肿瘤不能确定

T0在切除标本中未发现原发肿瘤

Tis原位癌

T1癌灶侵犯至粘膜下层

T2癌灶侵犯肌层

T3穿透肌层进入浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围之内

T4穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官

在无浆膜结直肠处；如远端2／3直肠，左或右结肠的后面。T3：穿透肌层；T4侵犯其他器官（阴道、前列腺、输尿管、肾）

N——区域淋巴结

NX区域淋巴结转移不能确定（例如仅行肿瘤局部切除）

N0无区域性淋巴结转移

N1有1～3个淋巴结转移

N24个或4个以上淋巴结转移

N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移

M——远处转移

MX远处转移不能确定

M0无远处转移

M1有远处转移

Dukes分期

Dukes A期：癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

Dukes B期：癌瘤已穿出深肌层，并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，尚能完整切除，但无淋巴结转移。

Dukes C期：癌瘤伴有淋巴结转移。又分为：

C1期 癌瘤伴有邻近淋巴结转移（肠旁及系膜淋巴结）；

C2期 癌瘤伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。

Dukes D期：癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。

（二）鉴别诊断

1.痔：直肠癌常被误为痔，一般内痔多为无痛性出血，色鲜不与大便相混，而肠癌患者的便血常伴有粘液和直肠刺激症状，直肠指检和乙状结肠镜检可资鉴别。

2.阿米巴肠炎：当病变演变成慢性期，溃疡基底部肉芽组织增生及周围纤维增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易被误诊为癌肿，此时须作活检。

3.肠结核：发病年龄较轻，既往多有其他器官结核史，好发于回盲部。但增生性肠结核，由于大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁变厚、变硬，易与盲肠癌混淆，须作病理活检才能明确诊断，X线钡餐检查，可发现病灶处的激惹现象或跳跃现象，对诊断有帮助。

4.局限性肠炎：好发于青年，常见有腹痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、呕吐、腹块及瘘管形成等症状和体征，经X线钡餐和纤维结肠镜可以鉴别。

5.慢性菌痢：患者可表现腹痛、腹泻、少有脓血便，轻度里急后重，经大便培养，钡餐灌肠及内窥镜检查，不难作出论断。

6.溃疡性结肠炎：症状颇似慢性菌痢，但有反复发作史，大便培养阴性，乙状结肠镜检可见粘膜呈颗粒状改变，血管纹理消失，伴红斑状充血以及椭圆形小溃疡，其表面常覆以黄白色渗出物，严重者有大的不规则溃疡。

7.其他：如花柳性淋巴肉芽肿，直肠子宫内膜异位症，结肠憇室炎等，可借助症状、体征、X线检查和纤维肠镜检查以资鉴别。