三、综合治疗
（一）中医治疗
1.辨证论治
（1）脾虚气滞证
治法：健脾理气。
主方：香砂六君子加减。
常用药：广木香9g，砂仁3g，党参15g，半夏12g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮9g，八月札12g，枳壳11g，乌药9g，绿萼梅12g，野葡萄藤15g，蛇莓12g。
若脘腹作胀，腹部窜痛者，加青皮、八月札、沉香、乌药、枳壳以行气宽肠止痛；乏力明显，酌情加用生黄芪以补气；久泻不止，加柴胡、升麻以益气升清。
（2）湿热蕴结证
治法：清热利湿解毒。
主方：白头翁汤合槐角丸加减。
常用药：槐花12g，地榆15g，白头翁15g，败酱草15g，红藤15，马齿苋12g，黄柏12g，苦参15g，生薏苡仁15g，黄芩12g，赤芍12g。
发热，口渴者加生地、牡丹皮以清热凉血；小便短赤，加车前子、泽泻利水泻热；腹痛较甚，加延胡索、枳壳以理气止痛。
（3）瘀毒内阻证
治法：行气活血，化瘀解毒。
主方：膈下逐瘀汤加减。
常用药：归尾9g，红花6g，桃仁9g，赤芍12g，丹参15g，生地15g，川芎15g，生薏苡仁30g，半枝莲30g，藤梨根15g，败酱草15g，红藤15g，白花蛇舌草30g。
便血不止，去桃仁、红花，加生黄芪、参三七益化瘀止血；腹部扪及肿块，加夏枯草、海藻、昆布软坚散结；食欲不振，加生山楂、莱菔子、鸡内金以健脾消食。
（4）脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
主方：理中丸全四神丸加减。
常用药：制附子12g，党参15g，白术15g，茯苓15g，生薏苡仁30g，补骨脂12g，诃子12g，肉豆蔻9g，吴茱萸3g，干姜9g，陈皮9g，五味子12g。
食欲不振、脘腹胀闷、痰涎壅盛者，加木香、砂仁、半夏，以化痰除湿；大便频数，加赤石脂、禹余粮、乌梅、诃子肉；久泻脱肛者加黄芪、升麻、柴胡以益气固脱；便血绵绵不止者，可合黄土汤加减。
（5）肝肾阴虚证
治法：滋养肝肾，清热解毒。
主方：知柏地黄丸加减。
常用药：生熟地各15g，知母9g，黄柏9g，白芍12g，丹皮9g，山萸肉12g，五味子15g，麦冬15g，泽泻15g，沙参15g，枸杞子15，野葡萄藤15g，半枝莲15g。
低热不退者，加地骨皮、银柴胡，以清虚热；头晕目眩者加当归、旱莲草、枸杞子30、女贞子15以滋养阴血；腹胀，加大腹皮、八月札以理气；夜寐梦多者加远志，珍珠母以养心安神；大便不通者加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁润肠通便。
（6）气血两虚证
治法：补气养血。
主方：补中益气汤合四物汤。
常用药：党参15g，当归9g，茯苓15g，炙黄芪30g，熟地15g，白芍12g，川芎15g，升麻15g，白术12g，丹参15g，陈皮9g，八月札12g，大枣15g，甘草9g，红藤15g，野葡萄藤15g，藤梨根15g。
若久泻不止，加赤石脂、花蕊石涩肠固脱；便血量多者，加仙鹤草、侧柏叶、槐花炭收敛止血；便秘者加肉苁蓉以温阳通便。
2.中药成药
肿节风片：每次3～5片，每日3次，2个月为1疗程。
平消片：每次4～8片，每日3次，3个月为1疗程。本品偏温燥，胃热阴虚者宜慎用。
犀黄丸：每次3g，每日2次，3个月为1疗程。
鸦胆子乳剂：每次服20mL，30天为1疗程。针剂：每日1次，每次静脉滴注10%鸦胆子乳剂30mL加5%葡萄糖注射液500mL，每分钟30～50滴，1个月为1疗程。
复方苦参注射液：静脉注射：复方苦参注射液10～25mL，加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉点滴，每日或隔日1次，2～4周为1疗程。
华蟾素注射液：肌肉注射：华蟾素注射液2～4mL，肌肉注射，每日1～2次。15～30次为1疗程。静脉注射：华蟾素注射液10～20mL，加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉点滴，每日或隔日1次，2～4周为1疗程。
益肾健脾冲剂：每次1包，每日2次，2个月为1疗程。
云芝糖肽胶囊：每次3粒，每日3次。
3.中药外治法
保留灌肠方：黄柏、黄芩、苦参各60g，虎杖120g，藤离根250g，乌梅15g，浓煎成500mL，睡前每次用30～50mL保留灌肠，1日1次，主要用于直肠癌。
抗癌栓：硇砂3g、鸦胆子9g、乌梅肉15g、冰片1.5g此为3个栓剂量，加赋型剂，制成栓子，每日1～2次，每次1粒。塞入肛门内。此法针对直肠癌肿高突，而致肠腔狭窄，大便困难者。该药有腐蚀作用，用时慎防出血。
抗癌栓4号：蟾酥20g、雄黄20g、白芨粉15g、颠茄浸膏5g、甘油明胶65g、甘油75g，以上量共制取栓剂100粒。制法：取蟾酥、雄黄、白芨粉之细末加颠茄浸膏，甘油研成糊状物，再将甘油明胶置水浴上加热，待熔后，再将上述蟾酥等糊状物加入，不断搅拌均匀，倾入已涂过润滑剂的栓模内（鱼雷形）冷凝取出以蜡纸包裹备用。用法：嘱患者取卧位，将栓剂1颗轻轻塞入肛门内，深达10cm左右，俯卧半小时，每日2次，30天为1疗程。
坐浴方：苦参30g、五倍子20g、龙葵30g、马齿苋40g、败酱草30g、黄柏10g、土茯苓30g、山豆根20g、黄药子30g、枯矾3g、冰片少许（后下）漏芦30g水煎后坐浴浸洗肛门，适于晚期肛门部癌症有菜花样肿物或溃烂者。
4.针灸疗法
针灸对大肠肿瘤本身的疗效未见报道，但对症状和合并症的治疗有一定效果，且对防治西医放化疗毒副作用，提高机体免疫功能有效，临床可试用以下方法：
腹胀腹痛：针足三里、天枢、京门、脾俞、大肠俞；虚证灸足三里、神阙、关元、三阴交。
腹泻：针脾俞、大肠俞、足三里；里急后重加中膂俞，虚证加灸足三里、命门、关元、百会。
便血：针三阴交、承山、太白、足三里、手三里，灸百会。
恶心呕吐：针内关、足三里、公孙、太冲、胃俞、巨阙、膈俞。
血象低及免疫功能低下：可针或加灸足三里、关元、百会、脾俞、肾俞、三阴交、气海等。
（二）西医治疗
1.治疗原则：手术切除是大肠癌的主要治疗方法，术后辅助化疗能提高Dukes C期大肠癌患者的生存率，直肠癌术前放疗能提高手术切除率、降低复发率，术后放疗能降低局部复发率。因此，大肠癌的治疗强调以手术为主的综合治疗。
结肠癌：尽量手术切除
病变局限于粘膜、粘膜下层，淋巴结未发现转移，术后定期观察。
病变侵及肌层以外，或淋巴结（＋），术后需要辅助化疗。
直肠癌：选择行术前放疗，或术后病变侵及深肌层或淋巴结（＋）者，则术后放疗，放疗后定期化疗。
结肠癌术后辅助化疗，一般于术后2～4周开始，每疗程间隔3个月，共3个疗程。
对晚期不以切除的大肠癌病人，切除术后有复发转移的病人，则选择应用化疗、中医中药、生物反应调节剂、介入治疗、局部放疗等手段综合治疗。
因直肠癌手术时约30%有隐匿性转移，又因直肠位于盆腔内，因之选择性采用术前放疗、或术后放、化疗等综合治疗，可在一定程度上减少复发、转移而提高生存率。
大肠癌常见肝转移，高达50%，如果仅为肝孤立转移灶，可选择行手术切除，术后5年生存率高达42%；如果不适手术，可行肝动脉灌注化疗药。
即使不能行根治性切除，也应进行肿瘤局部切除、短路手术或造瘘等姑息手术，这对于解除梗阻、止血、控制感染、改善全身状态、减轻肿瘤负荷均有益处，也为进一步治疗提供了条件。
2.手术治疗：中早期大肠癌宜行根治术者，半数人可获5年以上生存，故凡无手术绝对禁忌症者均应手术治疗。手术方式包括根治术和姑息术，根治术切除范围包括肿瘤上下一段大肠连同可能发生淋巴转移区域内的组织、淋巴结、肠系膜一并切除，然后行远近端肠管吻合或行造瘘术。具体来讲盲肠、升结肠和肝曲结肠癌需行右半结肠切除术；横结肠癌需切除包括肝曲和脾曲在内的结肠及系膜；脾曲结肠、降结肠癌需行左半结肠切除术；乙状结肠癌需切除部分直肠和降结肠；直肠癌远端切5cm，近端须切除部分乙状结肠等。姑息性手术是指肿瘤部分肠段切除、肿瘤旷置短路手术、结肠造瘘术及其他非根治术式。直肠癌常需腹会阴联合切除且多需造瘘人工肛门排便，并发肠梗阻者常需先行造瘘术，待病情允许时再进行肿瘤切除，仍有根治的可能。孤立的转移复发癌能手术切除者，手术治疗仍有治愈的可能，且多数疗效优于放疗和化疗。
3.放射治疗：结肠癌使用放疗较少，因放疗对腺癌不敏感，而且腹部定位困难，同时腹部放疗后毒性反应大和易出现并发症、后遗症。部分直肠癌手术前，根据情况可辅以放疗，以提高疗效。肛管癌以鳞癌和腺鳞癌较多，对放疗敏感度较高，因此常可收到较好的效果。以下主要介绍直肠癌的放疗。
直肠癌的放疗按目的分根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗三部分：
——根治性放疗
仅适于早期直肠癌和肛管癌。
——辅助性放疗
术前放疗以缩小肿瘤，利于手术切除，提高保肛率，减少手术后局部复发，提高生存率，适于局部晚期患者。可选择高能X线或60钴γ线，采用盆腔后野及两侧野，或前后左右四野照射。肿瘤中心课题给予30～45Gy/2～5周，一般2～4周后手术。术中放疗，适于手术不能切除或不能完全切除者，用高能电子线行1次高剂量照射。术后放疗适于局部晚期患者，术后照射选择高能射线，一般给予40～60Gy。
——姑息性放疗
适于首发或局部复发无法行手术切除患者，达到缩小肿瘤，减轻疼痛，止血等目的。剂量一般在60Gy左右。
（1）直肠癌放疗治疗的不良反应
盆腔的正常器官如小肠、大肠、膀胱和皮肤等受到照射后会出现不同程度的反应。主要表现为食欲下降、恶心呕吐、大便次数增多、便血、里急后重、直肠疼痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、皮肤色素沉着、脱屑、湿性皮炎等症状，严重者还会出现肠梗阻、肠穿孔、膀胱挛缩、输尿管梗阻、肾盂积液和皮肤溃疡等。股骨头受到照射后少数患者会出现股骨头坏死。
（2）放疗禁忌证
严重消瘦、贫血者；经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者；
严重感染或脓毒血症者；局部已不能耐受再次放疗者；
血细胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L，血红蛋白＜80g/L，一般暂停放疗。
4.化学抗癌药物治疗：化疗主要用于手术前、术中、及术后的辅助治疗及对不能手术、放疗的病人作姑息治疗。常用药物是5-Fu及其衍生物，近年大肠癌化疗研究进展很快，新药草酸铂、希罗达、开普拓（CPT-11）等经临床验证疗效较好。目前，大肠癌化疗最常用的化疗方案是以5-Fu为基础的联合化疗。
（1）适应症
术前、术中的辅助化疗。
Dukes B、C期病人的术后辅助化疗。
晚期肿瘤不能手术或放疗的病人。
术后、放疗后局部复发或远处转移者。
KPS（Karnofsky）评分在50～60分及其以上者。
预期生存时间＞3个月以上者。
（2）禁忌证
骨髓适血功能低下，白细胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。
有恶病质状态者。KPS评分在40～50分以下（ECOG评分2分）。
心、肝、肾功能严重障碍者。
有较严重感染者。
5.单药化疗
氟尿嘧啶（5-Fu） 300mg/（m2·d），iv drip，d1～d5，每4周重复。
呋喃氟尿嘧啶（FT～207） 100～150mg/m2口服，每日3次，总量20～40g。
优福定（UFT）4片 tid×21d，停7d重复。
希罗达（xeloda） 1500～2000mg，bid×14d，停一周后重复。希罗达常见副作用是手足综合征和腹泻等。
大肠癌对化疗有一定的敏感性，但各种药物单药治疗疗效均不佳。为提高疗效，常选用联合化疗。
6.联合化疗
——辅助化疗方案：适用于根治术后的Dukes B、C期的病人，以期减少术后复发，提高治愈率。
Lev/5-Fu方案：5-Fu术后3周开始，450mg/（m2·d），iv，d1～d5，以后450mg/m2，iv，每周1次，连用48击
左旋米唑（Lev） 术后3周开始，50mg，tid，每2周服3d，连用1年。
CF/FU方案：中剂量：醛氢叶酸（CF）：200mg/（m2·d），iv drip，d1～d5。
5-Fu 370mg/（m2·d），iv d1～d5，每4周为1疗程。
低剂量：CF 20 mg/（m2·d），iv drip，d1～d5。
5-Fu 425mg/（m2·d），iv d1～d5，每4周为1疗程。
——姑息化疗方案
应用于体内有明确病灶的病人，以缩小肿瘤、减轻症状、延长生存期为目的。
常用方案：
CF 200mg/m2，iv drip（2h滴完）qd，d1～d5.
5-Fu 450mg/m2，于CF用至一半时iv，qd，d1～d5。
每4周为1疗程。
——如经济条件许可，可选用下列方案：
草酸铂 130mg/m2，iv drip，d1，注意不能用生理盐水和葡萄糖盐水稀释；
CF 200mg/m2，iv drip qd，d1～d5；
5－FU 450mg/m2，iv drip qd，d1～d5。
每3周为1疗程。
草酸铂 100mg/m2，iv drip，d1，注意不能用生理盐水和葡萄糖盐水稀释；
CF 200mg/m2，iv drip，d1；
5－FU 400mg/m2，iv，d1；
5－FU 2400～3000mg/m2，化疗泵48h持续灌注。
每3周为1疗程。
以上方案绎治疗大肠癌肝转移效果较好。
开普拓 100mg/m290min iv drip
CF 200mg/m22h iv drip
5-Fu 400mg/m2iv
5-Fu 600mg/m222h iv drip
每2周为1疗程。
开普拓＋5-Fu/CF用于转移性大肠癌一线化疗的Ⅲ期临床试验的疗效：
确认的缓解率：37%
无疾病进展时间：6.9个月
中位生存期：15.9个月
草酸铂 130mg/m2，2h iv drip，d1
希罗达 1000～1250mg/m2bid po d1～d14
每3周为1疗程。
此方案对晚期结直肠癌的有效率约55%。
草酸铂 85mg/m2，2h iv drip，d1
开普拓 200mg/m290min iv drip d1
每3周为1疗程。
CF 20mg/m2，iv drip d1～d5
5－FU 400～600mg/m2，iv d1～d5
羟基喜树碱 6～8 mg/m2，iv drip d1～d5
每4周为1疗程。
若已有腹腔播散伴有腹水时，可行腹腔化疗，选用顺铂、卡铂或5-Fu。
如患者一般情况较差，不能耐受静脉化疗，可选用口服优福定（UFT）200mg，tid或FT-207，200mg，tid，每月1个疗程，用1～2个疗程后再评价是否继续。有条件者，可口服希罗达，1 500～2 000mg bid×14d，停1周后重复。
7.术中化疗
——肠腔化疗
可提高Dukes C期大肠癌根治术的疗效。具体步骤是：剖腹探查术中决定可行根治性切除术，在结肠癌远近端约8～10cm处用布带环扎肠管；如为直肠癌，应先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段肠管。然后用5-Fu 30mg/kg，注入癌瘤所在的大肠腔内，30min才结扎切断供应癌瘤肠管的动静脉。然后按常规手术步骤完成手术。
——腹腔化疗
如肿瘤浸润浆膜层或腹腔内有播散灶，关腹前放置5-Fu 500～1 000mg（加生理盐水500～600mL）于腹腔，不再吸出，常规关腹。
8.其他西医疗法
（1）纤维结肠镜下治疗
包括原位癌的电灼切除、肿瘤姑息电灼、电灼止血、肿瘤局部注射化疗，有一定效果。
（2）电化学治疗
直肠肛管癌及表浅转移癌以及剖腹直视下的电化学治疗，报道有一定姑息疗效。
（3）免疫治疗
对根治术后病人能提高免疫功能，从而减少复发转移，对晚期或复发转移癌效果不肯定。常用药物如左旋咪唑、转移因子、刀豆素、卡介苗、干扰素、植物多糖类以及白细胞介素-Ⅱ、LAK细胞、肿瘤细胞坏死因子等。
（4）支持治疗和对症处理
包括输液、输血、输注营养素、纠正电解质和酸碱平衡失调、止痛、止血，减轻梗阻等措施，对改善全身状态，延长生命等有一定效果。