分级诊疗制度实施绩效的相关研究

国内学者对分级诊疗制度的评价主要集中于两方面：一是从分级诊疗在医疗机构的实施现状或实施政策前后的效果对比进行评价，二是从患者或者医务人员的角度对分级诊疗的满意度、认知度、就医选择等方面寻找其影响因素。

对分级诊疗实施现状进行分析评价，姚进文（2016）通过描述性分析对甘肃省会宁县分级诊疗试点情况进行效果评价，包含医疗服务、双向转诊、医疗卫生机构收入、患者就医费用、新农合医保基金运行和医师多点执业情况等方面的评价内容；王清波（2016）指出应从患者基层首诊、双向转诊、患者就医倾向和就医体验、服务的质量、医疗总费用等方面分析一定区域内分级诊疗的初步效果；石诗雯（2016）从中医医院的规模收益方面，通过DEA模型评价全国政府办中医医院，评价指标包含医疗机构数、床位数等；陈志仙（2017）提出可按照“结构-过程-结果”理论模型评价分级诊疗的效果；白鸽（2017）基于华东某地区2016年的医疗信息数据库，运用分级诊疗预期效果评价方法，实证模拟了分流的预期效果；贾艳婷（2017）对江苏省句容市、湖北省宜城市和重庆市九龙坡区不同的分级诊疗实践模式从顶层设计、基层医疗资源利用、医疗费用控制等方面进行分析比较；谢跃（2018）通过甘肃省平凉市9所县乡医疗卫生服务机构的新农合运行、患者流向、基金流向和补偿差异化等情况对分级诊疗开展评价；王烨（2019）使用协同理论对江苏省分级诊疗现状展开评价分析，其中，政策协同情况分析包含政策制定和政策执行层面的情况分析，分级卫生服务体系协同包含对卫生资源配置协同和医疗机构业务协同分析，医疗卫生服务协同包含医务人员和患者对分级诊疗制度的认知评价；覃丽娜（2019）以江苏省A市为例，分析分级诊疗制度的实施现状，内容包含卫生资源、医疗服务的分级配置情况等；杨培（2020）基于“结构—过程—结果”理论构建X医联体中分级诊疗运行评价指标体系，指标包含基层医疗机构卫生服务能力、医联体内各级医院分级诊疗工作机制、医联体内双向转诊执行度、医疗资源利用率、分级诊疗认知度、分级诊疗参与度和满意度等方面；汤少梁（2021）研究江苏医联体背景下分级诊疗实施效果的核心影响因素，认为主要影响因素包括基层医疗机构卫生服务水平、三医联动机制、医联体成员的利益共享机制等；国务院办公厅于2015年发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出了共10条建设标准，包含基层医疗卫生机构建设达标率≥95%、基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%、试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院、县域内就诊率提高到90%左右、基本实现大病不出县等。

对分级诊疗实施前后的效果对比进行评价，林振威（2016）使用利益相关者分析方法，对比分析了武汉市不同医联体模式实施前后分级诊疗的运行程度，分级诊疗的运行程度指标包括人力资源、门诊比、医联体成员单位服务能力、服务效率和财政发展情况等；周燕（2017）运用“结果链”模型理论框架，从卫生资源投入力度、远程医疗、基层首诊情况、慢性病患者规范化诊疗和管理率、患者认知及满意度等方面评价了城市基层医疗卫生机构分级诊疗实施前后的效果情况；杨森（2018）基于利益相关者理论从医疗机构和医务人员（供方）、居民/患者（需方）、政府部门（组织方）和医疗企业对分级诊疗实施前后的效果满意度进行评价；杨耀宇（2019）探究了重庆市分级诊疗制度试点机构的实施效果，考究分级诊疗能否缓解“看病难看病贵”和真正实现“病有所医”，指标包含与患者有关、与医疗机构有关、与城镇职工基本医疗保险相关的变量等。

从医患双方的角度进行的评价，多为通过问卷调查方式，从患者或医务人员自身的情况（如：年龄、性别、学历、健康状况、是否首诊基层等）探究其是否成为他们对分级诊疗认知与意愿情况的影响因素。如Li WZ（2017）对社区卫生服务患者的满意度进行评估，发现守门人政策认知与医患关系、信息与支持、护理组织和可及性4个维度相关；毛羽（2018）基于就诊者心理，将累积前景理论运用到就诊者医疗服务利用行为模型中构建就诊者初诊就医选择模型，从期望医疗费用、治疗效果以及时间成本角度对初诊就医选择的影响进行分析，从而提出推进分级诊疗制度策略；陶文娟（2018）构建患者对分级诊疗不同医疗机构的信任度评价指标体系，指标包含医疗环境、服务信任、技术能力、药品设备、整体信任等；王烨（2019）调查分析江苏省不同等级医疗机构医务人员对分级诊疗制度的认知及评价情况，发现医务人员对基层首诊、双向转诊制度建设的必要性认知程度高，但对其评价存在差异；同时，还对门诊患者对分级诊疗制度的认知度、意愿度进行调查评价，发现文化程度、医保类型、职业、收入、居住地是认知度的影响因素，知晓度的影响因素包括文化程度、医保类型和居住地，门诊患者基层首诊意愿低、对分级诊疗的认知度低、双向转诊问题突出；周崔红（2021）调查徐州市居民对分级诊疗制度的认可度情况，发现城市和农村居民在经济因素、健康状况和健康体检方面存在认可差异性，提出应根据城乡现实差异和居民实际需求提升分级诊疗制度实施效果；Li X（2021）通过问卷调查法研究患者对选择守门人制度的意愿及影响因素分析，认为年龄、受教育程度、家庭收入、自我感觉健康状况等因素是影响因素。

国外学者对分级诊疗评价研究较少，更多的研究在于评估卫生系统绩效、评估转诊制度和构建患者分流系统等。

对卫生系统绩效的评估，国际学术界普遍运用世卫组织的卫生系统绩效评估框架、美国的卫生服务绩效评价、英国的关键指标体系、经合组织的国家评估框架和国际标准化组织的卫生系统绩效评价框架等评价框架，同时，世界卫生组织为中国当前医药卫生体制改革设计了一个在医药卫生体制改革方面进行评价和监督的框架，包括不断递进的4个阶段：投入与过程—产出—结果—影响，投入与过程指标包括治理、筹资、基础设施、卫生人力、供应链、信息，产出指标包含安全性、效率、干预措施、干预质量和服务意愿，结果指标包括干预的覆盖率、疾患的风险、行为和危险因素，影响指标包括改善健康结果和公平性，社会与财务风险的保护等。卫生系统绩效评估框架源于《2000年世界卫生报告——卫生系统：改进绩效》，其基本理论和评价体系，给卫生服务绩效评价提供了重要借鉴和参考，指出卫生系统绩效就是人群总的健康水平、卫生系统反应性和筹资公平性的实现程度这3个总目标，评估指标包括健康期望寿命、健康平等指数、反应性水平指数、反应性平等指数和筹资公平性指数等5方面；20世纪80年代美国公共卫生学会提出评价卫生服务绩效的五方面内容：①设定卫生服务目标。②实时跟进目标进展。③评价目标取得的效果。④衡量社会效益和经济效益。⑤提出未来卫生服务评价的工作建议；经济合作与发展组织国家评估框架指标主要包括卫生需要、质量（有效、安全、反应性、可及性）、获取、成本和支出、效率、公平等指标，除卫生系统绩效外，还包括卫生系统设计和背景、非医学影响因素和健康状况等评估内容；国际标准化组织的卫生系统绩效评价包含可及性、连续性、可接受性、可胜任性、安全性、效率和效果等指标，还加入非医学和影响因素、健康状况、社区和卫生系统等维度；英国国家健康与临床优化研究院的卫生系统绩效评估框架，认为多种影响因素共同作用公众的健康，如环境、社会、人口和组织等维度；英国健康质量框架评价指标包含临床、机构、辅助服务、患者感受和全科医生的薪资水平等。

对转诊制度和转诊系统构建的评估，Cervantes K（2003）提出应使用Kessler10忧郁量表、国民健康结果评估量表和生活质量评定量表来评估转诊质量，运用病史回忆和医务人员评议等评估方法，评价指标则包括转诊时间和转诊原因等；Arcuri R（2020）介绍了里约热内卢转诊优先系统，使用Holinagel的反应、监测、预期和学习进行评估；Lai L（2018）介绍网络的异步电子通信服务，通过调查发现在高达40%的病例中避免了面对面的专家转诊；Give C（2019）认为转诊系统的障碍和促成因素塑造了医疗保健系统的功能和社区对护理的认知；Daniels AA（2020）研究与将紧急产科病例转诊到主要的国家转诊中心有关的障碍，大致分为：转诊系统、转诊者与接受转诊者之间的沟通障碍、基础设施和供应不足以及卫生人员不足；Patel MP（2018）评估大型卫生系统转诊循环的能力，主要指标是记录专家预约完成率，解释性分析包括记录的预约安排率、个体诊所差异、预约等待时间和距离预约的地理距离。