分级诊疗实施效果因素分析

（一）分诊效果

“分诊效果”5个指标中，“基层住院病床使用率”对分级诊疗发展的影响最强，接着依次是“基层门急诊就诊人次数占比”“上下转诊人次占比”和“医院三、四级手术或C、D型手术占比”，最后是“医院出入院主要诊断符合率”。在27个三级指标中，“基层住院病床使用率”权重占比0.0478，排名第一位。毫无疑问，分级诊疗的关键在于强基层，而强基层的结果指标之一就是基层医疗机构的就诊患者越来越多，住院患者也逐步增多，基层住院病床使用率进一步提高。“基层门急诊就诊人次数占比”“上下转诊人次占比”“医院三、四级手术或C、D型手术占比”和“医院出入院主要诊断符合率”，权重占比分别为0.0429、0.0381、0.0369和0.0323，在27个指标中分别位列第7、13、14和20位。分级诊疗要求上下级医疗机构分工协作，基层医疗机构主要负责常见病和慢性病，即大部分病种的医疗救治任务，因此“基层门急诊就诊人次数占比”对分级诊疗发展的影响也十分重要，是分级诊疗真正实现的一个标志性指标。对于上级医院来说，其职责是收治疑难危重症患者的住院治疗，其中最主要的指标就是“医院三、四级手术或C、D型手术占比”和“医院出入院主要诊断符合率”，是体现上级医院诊治水平和综合实力的重要指标。“上下转诊人次占比”则是上下级紧密合作、上下转诊效果的集中体现。

“基层住院病床使用率”的提高可以反过来激励基层医疗机构进一步加大投入来提升医疗服务水平，打造知名度，提升竞争力，吸引更多的患者就诊，形成良性的发展循环。相反，基层住院病床使用率低则容易形成恶性循环，造成基层医疗机构人才流失，基层医疗机构进一步萎缩，影响分级诊疗体系的形成。相对于医院病床使用率普遍高的现状，基层住院病床使用率则普遍较低，本研究发现，样本数据中仅7个样本的基层住院病床使用率超过70%，27个样本的基层住院病床使用率低于10%，占比39.13%。基于此，还是应该加大基层医疗机构医疗资源的投入，吸引患者基层首诊，提升基层医疗机构住院患者病床使用率，形成良性的发展循环，保障分级诊疗的高质量发展。“基层门急诊就诊人次数占比”和“上下转诊人次占比”是分级诊疗实施效果的直观表现，样本数据中平均“基层门急诊就诊人次数占比”仅32.83%，其中19个样本更是低于20%；56个样本的“上下转诊人次占比”低于10%，个别样本甚至未开展真正的上下转诊。这些均说明福建省分级诊疗的分诊效果不够显著，这容易造成了恶性循环，各级医疗机构及其医务人员参与分级诊疗的积极性会越来越削弱，严重阻碍分级诊疗的发展。

（二）健康效益

“健康水平提升”3个指标中，“家庭医生签约覆盖率”对于分级诊疗发展的影响最强，其次是“慢性病管理率”，最后是“婴儿死亡率”。家庭医生签约是新医改后的最主要的一项举措，家庭医生作为居民健康的守门人，对慢性病的管理和治疗起到至关重要的作用，在27个三级指标中，“家庭医生签约覆盖率”权重占比0.0449，排列第4位。“慢性病管理率”和“婴儿死亡率”，权重占比分别为0.0389和0.0369，在27个三级指标中分别位列第11和15位。“家庭医生签约覆盖率”是新时期分级诊疗成熟发展的要求，也是卫生健康部门十分重视和力推的政策措施，目前也起到较好的效果。“慢性病管理率”和“婴儿死亡率”的权重占比较低，说明福建省在这些方面做得不错、取得一定成效。“慢性病管理率”是健康中国背景下最重要要求和发展目标，同时也是分级诊疗的目标体现，“婴儿死亡率”则是一个地区平均期望寿命的主要影响指标，是分级诊疗管理取得健康水平提升的衡量性指标。

在样本数据中，家庭医生签约平均覆盖率仅19.60%，仅4个样本的家庭医生签约覆盖率超过50%，家庭医生作为新医改后重点执行的一项分级诊疗政策，政府部门多次制定相应的发展要求和执行方针，是基层医疗机构服务能力提升的关键，是慢性病防治的关键主体，更是分级诊疗能否实现高质量发展的根本性因素。2017年世界卫生组织 （WHO）统计数据显示慢性病每年导致全球4000万人死亡，占死亡总人数的 70%；预计到2030年，每年因慢性病死亡的人数将增至5500万人。而在我国，慢性病患者已超过2亿人，占总人口的20%以上。研究显示我国60岁及以上人群中，平均每人患有1.61种慢性病，且44.44%患有共病，这使得我国医疗卫生支出明显增长。我国在慢性病管理起步较晚，20世纪80年代才在部分地区逐步开展，样本中慢性病管理率平均为75.90%，总体上仍偏低，而且管理的水平如何仍有待考量，在健康中国的大背景下，需要在扩大慢性病管理覆盖面的同时，构建标准化慢性病健康管理、强化健康管理人才培养，并且不断改进不断完善。

（三）医疗成本控制

“医疗成本控制”3个指标中，“患者住院次均自付费用变化率”对于分级诊疗发展的影响最强，其次是“年收支结余率”，最后是“医保基金结余率”。“患者住院次均自付费用变化率”权重占比0.0297，在27个三级指标中排列第22位，“年收支结余率”权重占比0.0287，在27个三级指标中排列第23位，“医保基金结余率”权重占比0.0280，在27个三级指标中排列第24位。3个指标权重均排列较末尾，说明“医疗成本控制”目前并不是福建省分级诊疗绩效评价最关键的指标，“患者住院次均自付费用变化率”相对来说是“医疗成本控制”中最重要的指标，是关乎民众就医成本和就医负担的指标，减轻民众就医成本和就医负担是分级诊疗的一个出发点，也是解决“因病致贫、因病返贫”的根本途径之一。

在样本数据中，仅有24个样本的“患者住院次均自付费用变化率”为负值，45个样本的患者住院次均自付费用都保持上升趋势，有的增长率甚至超过30%。仅有16个样本的“年收支结余率”为正值，且大部分结余率位于6%以下，其余53个样本处于收支亏损状态，必须依靠财政补助才可实现生产和发展，缺少内生动力来支撑高质量发展，在日益激烈的医疗竞争环境下，“年收支结余率”为负数大大影响了整合型医疗服务机构的发展。样本数据中，仅11个样本的“医保基金结余率”为负值，说明大部分样本的医保基金能做到收支平衡或者略有盈余，体现目前福建省整合型医疗服务机构在医保基金的使用和管理上做得比较到位，能很好地运用医保基金来做好医疗费用管理工作，实现医疗成本的有效控制。