我国分级诊疗制度研究演化历程分析
根据前文划分的3个发展阶段（初始探索阶段，平稳上升阶段，快速发展阶段），并分析每个阶段的关键节点文献与具有一定影响力的文献、发文量作者等信息，可揭示出该研究领域在近70年以来的研究演化和发展趋势。
（一）初始探索阶段（1949—1978年），分级诊疗制度研究的初步探索
这个阶段也是我国的计划经济时期，该时期形成了分级诊疗的“雏形”。中华人民共和国成立初期国家提出“阶梯医疗预防网”，也就是之后的“划区分级分工医疗服务制”，经部分省市试点后于1956年在全国卫生会议上决议通过。该制度主要为方便群众就近就医、克服大医院拥挤忙乱现象及提高医疗质量，通过统一布置规划，将省、市、县（区）三级医院和基层医疗卫生机构有机地组成医疗卫生网，按片区分级分工包干及业务指导联系。在此时期国家还发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》（1952年）、《财政部、卫生部关于整顿和加强公费医疗管理工作的通知》（1978年）、《农村合作医疗章程》（1979年）等，文件中均要求患者应首先在所属医疗机构就诊，遵循严格的转诊程序，未经批准而转诊转院的，无法得到医保报销。政府在城市和农村分别建立三级医疗体系，卫生系统围绕“初级卫生保健”建立，由政府全额财政拨款，实行机关事业单位公费医疗、企业劳保医疗、农村合作医疗制度。这一时期，“划区分级分工医疗服务制”与计划经济体制相适应，在较弱的经济条件下，通过三大医疗保险较严格的控制，在保证群众基本医疗服务情况下实行“指定式就诊”，消除四害、推广疫苗，以此控制了天花、疟疾、血吸虫病等疫病，群众健康水平迅速提高，形成实质上的分级诊疗格局，被世界卫生组织誉为医疗卫生体制的典范。
该阶段学者多围绕“划区分级分工医疗服务制”的实施效果、解决门诊拥挤问题、在该制度下做好预防工作以及如何管理“公费医疗”以节约医疗资源，避免医保资金的浪费方面进行研究，因此产生了突现名词“效果评价”“影响因素”，聚类词“爱国卫生运动”“床位”“门诊病人”。较有影响力的文献为：蔡蘅芳介绍了北京市东单区通过划片安点、整顿医疗机构、建立类似医联体模式的上下级医疗机构业务领导关系、调整医疗关系及宣传教育等方式开展分级分工医疗，解决了医院忙闲不均问题，达到便利群众就近就医、提高医师医疗技术水平、推动预防工作的目的。刘绍朱提出应对医院“三长一短”问题应执行划区分级分工医疗制度以改善医疗秩序，对各级各类医院任务应各有侧重又互相协作，构成一个有机整体，帮助基层医疗机构将常见病多发病的任务承担起来，方便群众就近就医，按病投医，缓解城市医院门诊过大问题。孙嘉先认为黑龙江实施“划区分级分工医疗服务制”后，有利于提高医院管理水平和医疗质量，有利于充分发挥厂企等系统医院的潜力，有利于建立政策的就诊秩序和逐级业务技术指导，调动基层医疗卫生机构的积极性，提出该制度可在全国实施并应设立全国医疗专科中心，建立全国城乡医疗卫生网。为解决公费医疗超支问题，黄云认为主要是管理上存在不足，对就诊、转诊、报销手续控制不严，医疗机构没有掌握好治疗原则导致多开药多检查等现象发生；刘瑞卿认为应“分片包干、分级负责”，这样既保证了治疗又能克服医疗机构只管治疗不顾节约的问题、严格执行住院、转院、住院制度以减少不必要的医疗费用、严格查处方及财务账目等；华英提出预防保健工作是节约医疗费用最有效的方法，应将管理、治疗、保健三者结合，对于除看急诊外的患者应到指定医院就诊，需转诊患者应有转诊介绍信方可予以医疗费用报销等措施。
1949—1978年期间，就已经有了医联体的做法，同时也有学者提出在全国建立若干个专科医疗中心的建议，但总体而言，这一阶段该领域的研究成果不多，还未受到研究者的普遍关注。
（二）平稳上升阶段（1979—2008年）
此阶段集中于对“划区分级分工医疗服务制”是否符合现阶段发展、医院分级管理与评审、医联体建设、新三大医疗保险的研究以及重新探索后对社区医疗机构和双向转诊的研究。
这一阶段从我国改革开放到新医改实施的前期，分级诊疗制度经历了从松动到被重新探索的过程。中国社会经济体制的市场化转轨推动了医疗卫生体制的市场化转型，分级诊疗模式受到冲击。竞争模式下，医院因占有更多资源而越来越强，功能定位逐渐模糊，基层医疗卫生机构服务能力逐渐降低；经济复苏释放了群众医疗服务需求，重建的三大医疗保险制度增加了患者的就医选择权，促使患者涌向大医院就诊，形成“自由选择式”就医模式，分级诊疗格局彻底打破，就医流向呈“倒金字塔”格局。随着看病难看病贵问题日益凸显，医疗系统市场化改革绩效低下，无序就医问题严重，国家开始重视基层医疗建设。1999年，原卫生部下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（卫基妇发〔1999〕第326号），提出了强化基层医疗服务能力建设方针。2006年国务院颁布《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），首次在国家文件中提出“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。”2007年随着原卫生部推出双向转诊分级诊疗制度作为缓解看病难看病贵问题，分级诊疗的思路逐渐清晰。
这一阶段研究成果开始逐渐增多，到2008年升至30篇，该领域的研究开始变得活跃。这个阶段学者多围绕对“划区分级分工医疗服务制”是否符合现阶段发展、医院分级管理与评审、医联体建设、新三大医疗保险的研究以及重新探索后对社区医疗机构和双向转诊的研究。因此，出现了 “双向转诊”关键节点和“社区卫生服务”“医疗保险制度”聚类词。从研究方法上看，多以理论论述和问卷调查法、访谈法、实证分析、描述性统计等为主。
随着1978年12月党的十一届三中全会召开，我国确立以经济建设为中心的发展方向，医疗卫生领域也随之走向市场化，“划区分级分工医疗服务制”产生了与现阶段发展相矛盾之处。周寿祺于1984年发表了题为《划区医疗服务质疑》文章，肯定了划区分级分工医疗服务制的积极作用，但同时指出其存在的矛盾：随着群众生活水平提高，择优就医需求提高；竞争压力有利于医疗机构医疗水平的提升，因而应开放就医单位自主权；就近医疗而非划区医疗能更方便群众就诊；专科需求的提升使许多患者不能由划区医院“系统、全面”地全包下来。产生的根本原因在于“划区分级分工医疗服务制”没有适应现阶段社会需求的发展，应进行必要的调整和改革。其认为可从民意调查、办出自身技术特色、进行双向转诊等方面着手实现更为灵活的能够“有选择的医疗”分级形式。这一时期，各种医联体建设开始蓬勃发展，刘铁军用“小崔寻诊记”作引，提出实现阶梯医疗体制，即“医联体”建设的必要性，通过大医院与中小医院建立的协作关系，不仅可分流患者，缓解大医院病床紧张压力，也使中小医院医生医疗技术水平提高，对社会效益的提升无法估量。沈阳市卫生局华祖兴指出1984年沈阳市创建了全国第一个“联合体”，由于医联体拥有自愿组合、协作方式灵活等优点，到1988年已发展238个（包括与外省市的35个），“医联体”带来了各方面好处的同时也出现了盲目联合、单纯追求经济效益、不合理检查变相收费等问题。他还认为医联体现有以技术协作为主体的松散型联合形式将向集约型医疗集团过渡和发展，从技术协作走向实体的联合经营。1989年6月，中国卫生部医政司的周齐在权威期刊《管理世界》发表《论实行医院评审和分级管理制度》中提出根据国外先进发达国家经验及结合我国国情，医院应实行分级管理制度，划分为三个级别，分别对应相应的机构、功能和任务。同年11月原卫生部颁发《医院分级管理办法（试行草案）》，将医院按照功能、任务、设施、技术、医疗质量等综合水平分为三级十等进行分级管理，1994年原卫生部出台《医疗机构设置规划指导原则》，提出要设置层次清楚、结构合理、功能到位的三个级别医院，建立适合国情的分级医疗和双向转诊框架。在此期间也涌现了大量关于医院分级管理与评审的文章，例如中华人民共和国卫生部医政司于宗河、王羽，中国卫生部医院评审委员会张自宽、山东省卫生厅邱志军均发表了相关文章并拥有较高的被引量。1998年起我国医疗保障制度发生较大变革，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度（1998年），新型农村合作医疗制度（2003年）和城镇居民基本医疗保险制度（2007年）。谭申生指出随着城市医疗保险制度改革的深入，群众就医自主权得到释放，使得患者流向大医院，导致大医院人满为患，小医院门可罗雀。提出应大力发展社区卫生服务，提供便捷、连续、综合、协调和廉价的卫生服务。
从文献被引频次角度分析，被引量最高的为首都医科大学附属复兴医院李肖肖等在《中国全科医学》发表的《我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策》，在对比国外双向转诊实施现状下，提出我国双向转诊存在转上容易转下难，缺乏转诊标准、激励和约束机制，市场经济体制下的经济利益冲突，社区医院服务能力弱，医疗机构间信息共享困难等问题。其次为山东大学卫生管理与政策研究中心齐晓琳等发表的《我国社区卫生服务发展的障碍与对策研究》，学者认为我国社区卫生服务尚处于初级阶段，还存在全科医师技术水平不协调，“六位一体”功能不到位以及双向转诊制度、补偿机制、医疗保险制度不健全等问题。
从作者发文量角度分析，发文量最多的前两位为张新平（4篇，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院）、李宁秀（3篇，四川大学华西公共卫生学院），其余学者均发表为1-2篇。张新平主要对门诊患者转诊情况、转诊意愿进行调查研究。李宁秀则多围绕双向转诊机构人员认知情况、社区群众卫生服务需求及医疗机构双向转诊现状进行调查研究。
（三）快速发展阶段（2009年至今）
此阶段主要从供方（医疗机构）、需方（患者、群众）的满意度、认知度及其影响因素方面，实现路径探索方面，国内外诊疗制度对比方面、探讨分级诊疗与相关制度、机制构建关系方面进行研究。
这个阶段为新医改时期，2009年4月中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）开始新一轮医改，明确了分级诊疗的政策框架。2014年，李克强总理提出，要健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务，但受收支两条线、绩效工资不合理、药品配备限制等因素，分级诊疗制度实施效果收效甚微。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指出建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，明确了2017年考核评价标准以及2020年目标。2016年，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），明确了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务，将其防治和管理作为推动建立新型分级诊疗模式突破口。2016年8月，党中央、国务院召开了新世纪以来第一次全国卫生与健康大会，分级诊疗制度建设位列5项基本医疗卫生制度建设首位。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确到2017年底，全国所有三级医院全部参与医联体建设；到2020年底，所有二级医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。
这一阶段，学术界对分级诊疗制度的研究日益深入，期刊发表从2009年的48篇上升到 2018年的233篇，数量上翻近5倍，特别在2015年后，每年研究成果突破百篇，这和分级诊疗成为新医改成败关键而受到国家层面的高度重视有关。“医养结合” “基层医疗卫生机构”“医疗服务体系”为这个阶段的聚类词。一个机构功能定位明确、机构之间有良好协作关系的医疗卫生服务体系是实现分级诊疗的基础。实施医养结合必须以分级诊疗为支撑才能有效地应对老龄化问题，而分级诊疗成败的重点之一在于能否放活基层卫生服务机构。这一阶段，还涌现了从计划行为理论、信号理论、系统理论、扎根理论、社会分工理论、利益相关者理论、博弈论与激励相容理论、整合理论、双边匹配理论、平台理论、期望理论角度对分级诊疗中关于医联体医生双向转诊行为、家庭医生签约机制、双向转诊影响因素等的研究；从研究内容上看，主要从供方（医疗机构）、需方（患者、群众）的满意度、认知度及其影响因素方面，实现路径探索方面特别是对医联体、家庭医生签约模式更深入地研究，对国内外诊疗制度的对比，探讨分级诊疗与相关制度、机制构建关系方面进行研究；从研究方法上分析，不再局限于运用问卷调查法、访谈法、实证分析、描述性统计等方法，还加入了运筹学、计量经济学等管理工程学方法。总体而言，该时期不论从研究理论、研究内容上还是研究方法方面都更加多元化。
从文献被引频次角度分析，被引量最高的为国家卫生健康委医院管理研究所付强于2016年在《中国卫生经济》期刊上发表的题为《促进分级诊疗模式建立的策略选择》的论文，该文自发表至2019年7月底被引用了 178次，其归纳国外分级诊疗制度主要在严格的法律制约、相适应的卫生服务体系作依托、明确的家庭与专科医师专业定位、强有力的严控诊疗费用措施四点特征，提出我国建立分级诊疗制度着力点在于解决“基层接得住”“医保能报销”“患者真受益”三个关键问题，即解决好医疗服务尤其是基本医疗服务供给问题以及完善相关医疗保险与医疗管理政策以有效引导和促进医疗服务；其次为无锡市第二人民医院门诊部主任黄培于2015年发表的《3种不同类型医联体模式的实践与思考》一文，刊载于《中国医院管理》共被引用了147次。在无锡市六大区域医联体中，无锡二院医联体发展时间最早（2009-2014年为松散型区域医联体，2015年至今探索走紧密型医联体），运行较为成熟。该篇文章通过对武汉市第五医院、实行上海交通大学医学院附属瑞金医院、无锡市第二人民医院医联体展开现场访谈及问卷调查，分别从管理体制、运行机制、成效等方面对三种不同类型的医联体模式进行对比分析，发现3家医院均认为应推行社区首诊和双向转诊，指出应根据具体情况选择相适宜类型，医联体内关系较简单的首选紧密型直管制，关系复杂的先试行松散型，同时应结合相应的激励制度、医保支付制度等配套政策以作支持。
从作者发文量角度分析，发文量最多的前三位为张亮（24篇，华中科技大学）、方鹏骞（15篇，华中科技大学）、冯泽永（13篇，重庆医科大学）。这一阶段张亮主要研究重点在县乡两级医疗服体系上，运用整合理论、系统思想、协作分工理论及利益相关者理论对医疗机构层级间的互动、分级诊疗与“两保合一”政策、分级诊疗内涵与必备要素、县乡间协作的关键作用、县乡医疗服务整合作用机制方面进行研究。方鹏骞主要研究重点在公立医院，运用博弈论、利益相关者理论对分级诊疗服务体系构建、基层首诊进行分析，首次较全面地构建分级诊疗评价体系，从国外经验和我国县域分级角度探讨我国医疗服务体系构建问题，思考“三医联动”与分级诊疗、医联体间的关系。冯泽永主要围绕双向转诊、社区首诊分别与医师多点执业、基本药物制度、医保制度等相关制度间的关系、影响、作用研究。