四、激励相容机制

从本文所选的5个案例中可以看出，三明市尤溪县医共体绩效分配改革方案被国务院医改领导小组收录为公立医院薪酬制度改革典型案例。通过改革人事薪酬分配制度，实行院长年薪制，激励了医务人员的工作积极性，激活上下级医疗机构的联动协调机制。2017年起，实行“定额包干、超支自负、结余归己”的医保管理政策，把县域医保基金包干给总医院，医共体内遵循“结余共享、亏损共担”原则，结余的部分医保基金用于提高医务人员待遇。2019年，总医院将工分制绩效分配办法延伸到基层医疗机构，乡镇分院绩效薪酬按基本医疗、基本公共卫生、行政等业务类别实行“541”分配，改变基层医疗机构重医轻防的现象。开展老年乡村医生养老生活补助，对服务累计10周年以上且年满60周岁已离岗的乡村医生，根据年龄和工作年限，由县财政按当年县农村居民最低生活保障标准的一定比率，按月发放生活补助。建立在岗乡村医生养老保险金补助制度，未满45周岁的在岗乡村医生必须参加养老保险，县财政给予相应标准的补助。设立村医待遇保障基金，县财政筹集200万元设立村医保障基金池，保障村医的收入水平。针对乡村医生的待遇保障措施，确保了基层医务人员队伍的稳定，促进基层首诊的实现。

厦门市一医院医联体运用大数据和PDCA等管理工具，持续完善人事管理工作，采用工作强度和风险难度相结合的医技人员配置办法，结合各专业学科的特点，增设各类专项岗位职数，为各学科发展提供人员保障。建立科学、灵活的用人机制，有效带动学科发展和分级诊疗。为破解高层次卫生人才引进难题，探索实施“双主任制”管理，加快了人才队伍的培养和梯队建设，引进了高新医疗技术，增强了学科影响力，提高了医疗技术水平。推行以“院长目标年薪”“公立医院工资总额核定”与“医院综合绩效考核”为核心的薪酬制度改革，绩效考核涵盖了社会效益、服务提供和质量安全等指标，考核结果与院长目标年薪和医院工资总额核定挂钩，具体包括三方面内容。第一，将院长目标年薪与医院绩效考评结果挂钩，由市财政直接支付，除绩效年薪外院长不再以任何形式参与医院的绩效分配，进一步强化院长的管理责任。第二，医院工资总额设定与医院的绩效考评结果挂钩，并综合考虑不同类型医院的差异性进行科学核定，充分发挥绩效工资分配的激励导向作用。第三，构建医疗机构内部绩效分配激励机制。实行优绩优酬，绩效工资向临床一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的医务人员倾斜。

激励相容机制典型案例举例和译码结果如表7-7所示，译码结果分成3种不同主体的激励机制建设。第一个是公立医院的激励，主要通过财政补贴、薪酬分配、支付方式改革和工作质量考核来实现；第二个是基层医疗机构的激励，主要通过薪酬分配和工作质量考核来实现；第三个是患者的激励，主要通过医保经济杠杆的方式来实现。这种模式在三明市尤溪县和厦门大学附属第一医院整合型医疗服务机构的激励相容中均有体现。

表7-7　激励相容机制典型案例举例及译码结果

从“动因—行为—结果”这一普适逻辑，对激励相容阶段的演化特点与机理展开分析。分级诊疗制度的实施，涉及医院肯放手，基层能接得住，患者愿意在基层就诊这三个利益相关群体行为。激励相容可有效解决个人利益与集体利益的冲突，实现个人价值与集体价值的一致化。行为激励机制是分级诊疗发展过程的关键，分级诊疗机制形成的过程是艰辛而漫长的，各级医疗卫生机构可能要承受分级诊疗改革带来的利益受损和冲击，必须要有强有力的激励机制保护各级医疗卫生机构配合和推动分级诊疗的主动性和积极性，分级诊疗机制形成必须建立起激励机制，通过行为激励制度，鼓励各级医疗卫生机构积极配合并推动分级诊疗。政府通过财政补贴，鼓励和激励医院医务人员对基层医疗机构开展“传、帮、带”行动；建立科学合理的工作质量考核体系，将上级医院医生下转患者以及参与基层医疗工作所占用的时间和精力科学合理纳入职称晋升工作绩效等评估考核体系，起到激励和约束的双重作用；落实综合医院和基层医疗机构的补偿措施，合理分配收入，保证全科医生的收入与同等水平专科医生相当，从而鼓励和激励高学历高层次医务人员到基层医疗机构就业，解决基层专业技术人才紧缺问题；注重全科医生培养，制定相应的培养协议，在资格准入和职称评定上建立与专科医生相互平行的评审体系，保障其职称晋升途径，保证全科医生得到与专科医生相同的职业地位，鼓励和激励全科医生服务基层；加强对基层医疗质量的绩效考核，平衡利益分配，建立基层医疗卫生机构绩效考评体系，包含摒弃收支两条线，采用绩效工资制，按服务量进行绩效考核，在进行绩效考核时要强调分级诊疗相关指标的权重；建立薪酬制度，从薪酬个人发展等角度激发基层和上级医院的医务人员参与分级诊疗的积极性；通过医保的经济杠杆，如扩大患者报销范围和报销比例，鼓励居民基层首诊，引导需方就医行为和就医流向。基于过程分析，本研究将激励相容阶段的相关机制总结如图7-5所示。

图7-5　激励相容的相关机制图

激励相容机制贯穿于分级诊疗运行全过程，起到黏合剂和催化剂作用。科学的行为激励使得分散的各类医疗资源可以进行有效整合利用。医务人员工作的积极性和主动性影响着医疗机构的医疗服务水平，决定着医疗机构的中长期发展目标，进而影响到医疗机构的发展定位。在医疗行业，人力资源激励就是激发医务人员的动机，形成内在动力向目标努力前进的心理过程，激励水平越高，行为就越积极。