QRS波群异常
（一）异常Q波
异常Q波指Q波时间﹥0.04 s，Q波深度﹥后继R波的1/4，Q波出现粗钝与挫折，V1～V3出现q及QS波。临床将Q波分为梗死性Q波与非梗死性Q波。
梗死性Q波特征：①原无Q波的导联上出现了q或Q波，呈qrS、QR、Qr或QS型。②q波增宽、增深，由qR型变为QR、Qr型。③出现增高的R波。④R波振幅减小。⑤Q波消失，见于对侧部位发生了急性心肌梗死，或被束支阻滞等所掩盖。⑥有特征性的急性心肌梗死的ST段和T波的演变规律。⑦有典型症状。⑧心肌标记物增高。⑨冠状动脉造影阳性，梗死部位的血管狭窄、闭塞或有新的血栓形成。
非梗死性Q波见于心肌病、先心病、心室肥大、预激综合征、肺气肿等，心电图特征：①Q波深而窄。②Q波无顿挫或切迹。③无ST段急剧抬高或下降。④无T波的演变规律。结合超声、冠状动脉造影等检查，可明确Q波或QS波的病因诊断。
1.Ⅰ、aVL导联出现Q波或QS波
（1）急性广泛前壁心肌梗死：①Ⅰ、aVL、V1～V6出现坏死型q波或Q波呈qR、QR或QS型。②出现特有的ST-T演变规律。③冠状动脉显影相关血管闭塞或几乎闭塞。
（2）高侧壁心肌梗死：①Ⅰ、aVL出现坏死型Q或Qs波。②出现急性心肌梗死的ST-T演变规律。
（3）预激综合征：①预激向量指向下方，Ⅰ、aVL导联预激波向下，呈Qs型或QR型。②P-R间期缩短。③QRS时间延长。④继发性ST-T改变。⑤电生理检查可以确定旁道的部位，并进行射频消融术。
（4）右室肥大：Ⅰ、aVL可呈OS型，V1、V2导联R波异常增高，V5、V6导联S波增深，临床有右室肥大的病因和证据。
（5）左前分支阻滞：①Ⅰ、aVL导联可呈qR型。②显著电轴左偏-45°～-90°。
（6）右位心：①Ⅰ、aVL呈QS型或Qr型。②有右位心的其他证据。
（7）心脏挫裂伤：Ⅰ、aVL导联出现Q波。
（8）扩张型心肌病：Ⅰ、aVL导联出现Q型或QS波（图2-13）。
图2-13 扩张型心肌病Ⅰ、aVL导联出现QS波
患者男性，48岁。扩张型心肌病，窦性心律，心率82 bpm，P波时限0.12 s，左房扩大，Ⅰ、aVL导联呈Qs型，V5、V6导联R波顿挫。
2.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波或QS波
（1）急性下壁心肌梗死：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联原无q波，以后出现了Q波或q波。②QⅢ≥40 ms，qaVF﹥20 ms，Ⅱ导联有肯定的q波。③伴有后壁或右室梗死。④出现急性下壁心肌梗死所具有的特征性ST-T演变规律。⑤合并一过性房室阻滞的发生率较高。⑥冠状动脉造影多为右冠状动脉病变。
（2）急性肺栓塞：①sⅠ、QⅢ、TⅢ综合征：即Ⅰ导联出现了s波，Ⅲ导联出现深的Q波及T波倒置。②Ⅱ、aVF导联q波不明显。③右胸壁导联ST段抬高及T波倒置。④心电图变化迅速，数日后可恢复正常。
（3）左束支阻滞合并显著电轴左偏：①QRS时间≥120 ms。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向R波。③Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，QSⅢ﹥QSⅡ。④显著电轴左偏。⑤Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，ST-T无动态演变。
（4）左后分支阻滞：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，未能达到异常Q波的标准。②电轴右偏≥+110°。
（5）预激综合征：①预激向量指向左上方，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波向下，呈QS波或QR波。②P-R间期缩短120 ms。③QRS时间延长。④电生理标测旁道多位于左心室后壁（图2-14）。
（6）二尖瓣脱垂：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可呈Qs型。②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降，T波倒置。③听诊有咔嚓音。④超声心动图显示二尖瓣脱垂的特征性改变。
图2-14 预激向量指向右后下方，Ⅱ、Ⅲ、aVL、V1出现异常Q波或Qs波
3.右胸壁导联出现q、Q波及QS波
（1）前间壁心肌梗死：①V1、V2或V3出现qrS或QS波形。②有急性前间壁心肌梗死特征性ST-T演变规律。③心肌标记物增高。
（2）左室肥大：①V5、V6导联R波增大。②V1、V2导联可出现OS波。③V1～V2导联ST段抬高伴T波直立，V5～V6导联ST段下降伴T波低平、双向或倒置。④有左室肥大的病因及其他症状。
（3）左束支阻滞：①QRS时间延长。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型，V1、V2可呈QS型。③V1～V3导联ST段抬高伴T波直立。V5、V6导联ST段下降伴T波倒置（图2-15）。
图2-15 完全性左束支阻滞，V1呈Qs型
（4）左前分支阻滞：少数左前分支阻滞，QRS起始向量向后，可在V1、V2导联出现qrS波。
（5）右侧旁路：①P-R间期﹤120 ms。②V1、V2导联预激波向下，呈QS型或QR型。③QRS时间增宽。④有继发性ST-T改变。
（6）慢性肺部疾病：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，可有下列心电图改变：①V1～V3导联呈QS波。②V4～V6导联rS波或RS波。③肢体导联P波增高，QRS电压降低。
（7）右室肥大：①V1、V2呈qR型。②V5、V6呈rS型。③额面QRS电轴显著右偏。
（8）扩张型心肌病：部分扩张型心肌病患者，右胸导联出现异常Q波或QS波，常伴有束支阻滞、不定型室内阻滞或室性心律失常。
4.左胸导联出现Q波或QS波
（1）急性前侧壁心肌梗死：①V1～V6出现梗死性Q波或QS波。②梗死区的导联上有特征性ST-T改变。
（2）肥厚梗阻型心肌病：①V1、V2导联R波增高。②V4～V6导联Q波增深。Q波时间不超过40 ms。③V4～V6导联T波直立。
（3）左室肥大（舒张期负荷增重型）：①V4～V6导联Q波增深。②Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V4～V6导联R波增高。③V4～V6导联ST段轻度抬高伴T波直立。超声心动图显示主动脉瓣关闭不全等。
（4）左前旁路：①预激向量指向右前方，V5、V6导联负向预激波，呈rS波或QS波。②P-R间期缩短。③QRS时间增宽。
（5）右室肥大：①有时V1～V6均呈QS型。②QRS电轴右偏。③QRS振幅减小。
（6）迷走神经张力增高：①V4～V6出现Q波，其宽度﹤40 ms。②V4～V6导联ST段轻度抬高及T波直立。③常伴有窦性心动过缓。④见于健康人，特别是运动员。
（二）QRS振幅异常
1.QRS低电压
QRS低电压指标准导联和加压单极肢体导联中，R+S振幅的算术和﹤0.5 mV，或胸壁导联最大的R+S振幅的算术和﹤1.0 mV者，称为QRS低电压。标准导联低电压时，加压肢体单极导联必定也是低电压。低电压仅见于肢体导联或胸壁导联，也可见于全部导联上。引起低电压的原因有：(https://www.daowen.com)
（1）过度肥胖心脏表面与胸壁之间的距离拉大，QRS振幅降低，出现低电压。
（2）大面积心肌梗死，QRS低电压，预示预后不良。病死率较QRS正常者高。
（3）心包积液及胸腔积液造成电流短路，致使QRS振幅减小。
（4）肺气肿QRS振幅减小，顺钟向转位。
（5）甲状腺功能减退QRS振幅减小，T波低平，窦性心动过缓。
（6）扩张型心肌病晚期出现QRS时间延长，低电压。
（7）最大QRS向量垂直于肢体导联，QRS振幅减小，但胸壁导联QRS振幅无明显降低。
2.QRS振幅增大
（1）右室肥大：①aVR、V1、V2、V3R导联R波增大。②V5、V6导联呈Rs波或rS波。③QRS电轴右偏（图2-16）。
（2）右束支阻滞：①V1导联出现终末R'波，呈rsR'型。②QRS终末部分宽钝。③QRS时间延长。
（3）中隔支阻滞：①V1、V2导联R波增高，呈RS型或Rs型。②V5、V6导联无q波。③V1、V2导联﹥RV5、V6，导联R波。
（4）后壁心肌梗死：①V1、V2或V3导联R波增高，呈RS型或Rs型。②V7～V9，呈QR、Qr或Qs型。③V1～V3的ST段下降伴T波直立；V7～V9导联ST段抬高伴T波倒置。
（5）逆钟向转位：①V1～V3呈Rs型或RS型。②V5、V6呈qR波或R波。
（6）左室肥大：①Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V4～V6导联出现增高R波。②R波电压增高的导联上ST段下降及T波低平或倒置。
图2-16 右室电压高
患者女性，56岁，先心病，房间隔缺损，V1导联R=2.10 mV
（7）不完全性左束支阻滞：①QRS时间延长。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向R波。③V5、V6导联R≥2.5 mV。④继发性ST-T改变。
（8）胸壁较薄：心脏与胸壁电极之间的距离缩短，QRS电压增高。
（9）预激综合征：A型预激综合征，V1～V6导联出现高大R波。B型预激综合征，V4～V6导联出现高大R波。C型预激综合征，V1、V2导联出现高大R波。预激向量指向左上方，Ⅰ、aVL导联R波增高。预激向量指向下方，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波增高。
（三）QRS时间延长
1.左束支阻滞
（1）不完全性左束支阻滞：①QRS时间轻度延长。②呈左束支阻滞图形。
（2）完全性左束支阻滞：①QRS时间≥120 ms。②呈左束支阻滞图形。
2.右束支阻滞
（1）不完全性右束阻滞：①QRS时间轻度延长。②呈右束支阻滞图形。
（2）完全性右束支阻滞：①QRS时间≥120 ms。②呈右束支阻滞图形。
3.左室肥大
QRS时间轻度延长、左室面导联QRS振幅增大，继发性ST-T改变。
4.右室肥大
QRS电轴右偏，QRS时间轻度延长，右胸壁导联QRS振幅增大。
5.心室预激波
P-R间期缩短，QRS时间延长，出现预激波。
6.心肌梗死超急性损伤期
（1）ST段显著抬高，T波高耸。
（2）R波振幅增高。
（3）QRS时间延长。
（4）常发展成为急性心肌梗死。
7.梗死周围阻滞
有心肌梗死的Q波或增宽R波，QRS时间延长，QRS电轴偏移。
8.不定型室内阻滞
QRS时间增宽，QRS波形既不像左束支阻滞，也不像右束支阻滞图形。见于扩张型心肌病、缺血性心肌病（图2-17）。
图2-17 不定型心室内阻滞
患者男性，42岁。扩张型心肌病，窦性心律，心率：70 bpm。P波时限0.13 s，左房扩大，QRS时限0.196 s，心室内传导阻滞。