房颤节律控制和心率控制的抗心律失常药物

抗心律失常药物用于房颤治疗已有近百年历史，其目的包括降低房颤发生的频率及发作持续时间，及降低房颤相关死亡率及住院率等，但传统抗心律失常药物因有限的抗心律失常作用伴随着致心律失常及非心血管毒性作用使其应用受限。尽管如此，抗心律失常药物在房颤心室率控制、药物复律及维持窦性心律方面仍然占据重要地位。

（一）房颤患者心室率控制

心室率控制在于改善患者症状，急性期心室率控制目标为80～100次/min。对血流动力学稳定者可口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；对症状严重而不能耐受者，通过静脉注射维拉帕米或美托洛尔可迅速减慢房室传导和心室率；伴严重左室功能障碍者可静脉注射胺碘酮。长期心室率控制有严格控制（静息时在60～80次/min，运动时﹤115次/min）和宽松控制（静息时﹤110次/min）两种策略，可根据EHRA分级进行。EHRA Ⅰ级或Ⅱ级的患者可选择宽松的心室率控制；EHRA Ⅲ级或Ⅳ级患者采取严格心室率控制。

（二）房颤患者转复窦性心律(https://www.daowen.com)

当患者症状严重不能耐受，合适的心室率控制后患者仍有症状或患者要求进行节律控制时，可采用药物复律；当快心室率房颤患者伴心肌缺血、症状性高血压、心绞痛或心力衰竭时，房颤伴预激时心室率过快或血流动力学不稳定时可首选电复律。药物转复的策略为：①无器质性心脏病房颤患者可选用氟卡尼或普罗帕酮静脉推注。②器质性心脏病房颤患者，可选用胺碘酮静脉推注。③无明显器质性心脏病房颤患者，可顿服大剂量氟卡尼和普罗帕酮。④器质性心脏病房颤患者，当无低血压和明显心力衰竭时，可选择伊布利特。复律时可选药物的剂量和用法如下：胺碘酮5 mg/kg，﹥1 h静脉推注；氟卡尼2 mg/kg，﹥10 min静脉推注或200～300 mg口服；伊布利特1 mg/kg，﹥10 min静脉推注；普罗帕酮2 mg/kg，﹥10 min静脉推注或450～600 mg口服；维那卡兰3 mg/kg，﹥10 min静脉推注。电复律成功定义为房颤终止或复律后可记录到2个或2个以上的P波。

（三）转复后窦性心律维持

ACCF/AHA及ESC房颤相关指南推荐对于无明确器质性心脏病（如心力衰竭、冠心病及严重左室肥厚）的房颤患者维持窦性心律可选择氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆、胺碘酮；伴有冠心病的房颤患者可使用索他洛尔，胺碘酮、决奈达隆维持窦性心律，而有症状性心力衰竭的房颤患者推荐使用胺碘酮维持窦性心律。伴左室肥厚的房颤患者维持窦性心律的药物选择同不伴器质性心脏病的房颤患者一样，但严重左室肥厚患者在使用钠通道阻滞剂及钾通道阻滞剂时有致心律失常风险。对于伴严重左室肥厚的房颤患者维持窦性心律的药物选择，ESC指南推荐决奈达隆或胺碘酮，而美国指南仅推荐胺碘酮。