室折返性心动过速（AVRT）
AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁路，导致电兴奋在心房、心脏传导系统、心室和房室旁路所组成的大折返环中做环形运动，因此，AVRT的解剖学基础是房室旁路。房室旁路的产生是由于胚胎发育时，二尖瓣环和三尖瓣环这两个纤维环未能完全闭合，在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连，即房室旁路。左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续（亦称心室膜）、二尖瓣环在此处不会发生不闭合。因而，除此处之外，二尖瓣环与三尖瓣环的任何部位都能出现房室旁路。
1.房室旁路的电生理特性
如前所述，房室旁路的组织学本质是普通心肌，因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同，而与心脏传导系统不同。其与房室结传导特性的区别在于，前者表现为全或无传导，而后者是递减传导（亦称温氏传导），即房室旁路的传导时间不随期前刺激的提前而延长，而房室结呈现明显延长。这是鉴别是否存在房室旁路的最根本的电生理依据。
房室旁路的传导方向，可以是双向，也可以是单向。单向中，大多数为仅有逆向传导，少数为仅有正向传导，这可能是由于旁路的心室端电动势大于心房端的缘故。旁路的传导可以持续存在，也可以间断存在。当旁路有双向传导时，患者表现为典型的预激综合征：窦性心律时的心电图有δ波（心室预激），且有SVT发作。当旁路仅有正向传导时，患者表现为仅有心室预激，而无SVT（此时临床不应诊断预激综合征，应诊断为心室预激）。当旁路仅有逆向传导时，患者无心室预激，而仅有SVT（此时临床最好采用隐匿性房室旁路的诊断而不用隐匿性预激综合征的诊断，因为患者没有心室预激）。当旁路存在时，是否发生SVT，还取决于旁路的不应期、传导速度与房室结是否匹配。一船来说，正传不应期旁路长于房室结，而逆传不应期旁路则短于或等于房室结。这正是AVRT中大多数为顺向型，极个别是逆向型的原因。
在间歇性预激中，患者表现为一段时间心电图有δ波，一段时间δ波消失。这有两种可能：①旁路的正向传导呈间歇性。②旁路的正传实际上始终存在，但由于旁路位于左侧，当房室结传导较快时，δ波过小而误认为δ波消失；当房室结传导较慢时，δ波加大而显现。另外，δ波也可表现为与心跳按一定比例出现，多数为2∶1这是由于旁路的正传不应期过长所致。
所谓隐匿性预激也有两种情况，一种是隐匿性旁路，一种是左侧显性旁路，但由于房室结正传始终较快，δ波太小而误认为是隐匿性预激，后者在刺激迷走神经或注射腺苷三磷酸后就表现为显性预激。
根据近年电生理的研究，无一人能证实James束（即房结束）的存在。心电图中PR间期﹤0.12 s而无SVT者，实际上都是房室结传导过快。所谓L-G-L综合征（PR间期﹤0.12 s，且有SVT发作），实际上是房室结传导过快伴AVNRT或AVRT。因此，James束实际上可能并不存在，只是根据心电图无δ波的短PR间期的一种推论而已。
另一种特殊旁路Iahaim束，以往根据心电图有δ波，但PR间期﹥0.12 s推论它应该是结室束或束室束。但近年电生理研究和射频消融术已证实，结室束或束室束是极少见的，它大多数是连接于右房与右束支远端之间的房束旁路，但它的传导特性不是全或无的，而具有一定程度的递减传导。它一般只有正传而无逆传，因而多引起逆向型房室折返性心动过速。从电生理特性和组织学考虑，Mahaim束实际上是异常存在的发育不健全的副房室传导系统。
还有一种特殊的慢传导的隐匿性旁路，其逆传十分缓慢，当冲动经旁路、心房抵达房室结时，房室结不应期已过，又可使冲动下传。因而，这种患者的SVT十分容易发作且不易终止，故称为无休止的房室交界区折返性心动过速（PJRT）。虽然发作时心电图类似于房速或AVNRT，但实质上仍是AVRT。据近年来电生理研究和射频消融术的结果，PJRT的旁路大多数位于冠状静脉窦口附近，与房室结双径路的慢径路位置相同，因而还需与快慢型AVNRT鉴别。少数也可位于其他部位，如前间隔或游离壁。
总之，就大多数的房室旁路而言，其全或无传导特性明显地有别于房室结的显著递减性传导特性。但对于少数特殊旁路或少数房室结传导能力过强者，这种传导特性的区别变得很不明显，对于这些个别患者在进行心电生理检查和射频消融术时，应特别注意仔细鉴别，以免误判。
2.AVRT的类型
（1）顺向型AVRT（O-AVRT）：此型AVRT是以房室传导系统为前传支，房室旁路为逆传支的房室间大折返。其发生的条件为：房室旁路的前传不应期长于房室结，而逆传不应期短于房室结，而且房室传导系统（主要是房室结）的前传速度较慢。由于大多数旁路的不应期都有上述特点，而房室结的前传速度与不应期又能受自主神经影响而满足上述条件，因此，95%的AVRT者都是顺向型的，由于隐性旁路只能逆传，因而它参与的AVRT必然都是顺向型的。
（2）逆向型AVRT（A-AVRT）：A-AVRT是少见的房室折返性心动过速，发生于房室旁路有前向传导功能的患者。电生理检查中经心房和心室刺激均能诱发和终止这种房室折返性心动过速。心动过速的前传支为显性房室旁路，由此引起心室激动顺序异常而显示宽大畸形的QRS波，结合心腔内各部位电图的特点易与O-AVRT合并功能性束支传导阻滞和室性心动过速鉴别。目前电生理研究和射频消融结果均证实A-AVRT患者常存在多条房室旁路，而且心动过速的前传支和逆传支由不同部位的房室旁路构成。
（3）持续性交界性心动过速（PJRT）：PJRT实际上是一种特殊的房室折返性心动过速，具有递减传导性能的房室旁路参与室房传导是心动过速的电生理基础。PJRT的P波或A波远离QRS波或V波，而位于下一个心室激动波之前，与部分房性心动过速和少见型房室结折返性心动过速有某些相似之处，消融前进行鉴别诊断甚为重要。①鉴别室房传导途径：心室多频率或不同S1S2间期刺激时其室房之间没有H波，这一特点说明室房传导不是沿AVN-HPS途径传导。因此观察H波清楚的HBE导联在心室刺激时无逆传H波，提示存在房室旁路室房传导。②比较心房顺序：心室刺激或心动过速的心房激动顺序异常无疑可确定心动过速的性质。房室慢旁路仅少数位于左、右游离壁，多数位于间隔区（尤其是冠状静脉窦口附近）。因此应在冠状静脉窦口附近详细标测，寻找到最早心房激动部位有助于诊断。③心动过速与H波同步刺激心室是否改变心房激动周期（AA间期）：房性心动过速或房室结折返性心动过速，与H波同步刺激心室因恰逢希氏束不应期而不能逆传至心房，故AA间期不受影响。如为房室折返性心动过速，则于希氏束不应期刺激心室仍能逆传至心房，并使AA间期改变。由于PJRT系房室慢旁路逆向传导，因此心室刺激可使AA间期缩短或延长。
（4）多旁路参与的AVRT：多条房室旁路并不少见，约占预激综合征患者的10%。电生理检查中，出现下述情况提示存在多条旁路：①前传的δ波在窦性心律、房颤或不同心房部位起搏时，出现改变。②逆向心房激动有两个以上最早兴奋点。③顺向型AVRT伴间歇性前传融合波。④前传预激的位置与顺向型AVRT时逆传心房的最早激动位置不符合。⑤逆向型AVRT的前传支为间隔旁路（因为典型的逆向型AVRT的前传支都是游离壁旁路）和（或）逆向型AVRT的周长明显短于同一患者的顺向型AVRT的周长。
在多旁路参与的AVRT中，各条旁路所起的作用可能是不同的：可以是两种顺向型AVRT，以其中一条为主，另一条为辅；也可是仅一种顺向型AVRT，另一条旁路只是旁观者，当主旁路被阻断后，次旁路才参与形成AVRT。以上情况是最常见的多旁路情况。有时两条旁路可以是一条作为前传支，另一条作为逆传支，形成不典型的逆向型AVRT。
遇到多旁路患者应进行详尽的电生理检查。若进行射频消融术，应首先阻断引起AVRT或δ波明显的旁路；然后，在情况变得比较简单后，再确定另一条旁路的位置并消融。
3.左侧房室旁路消融术
左侧旁路包括左游离壁（简称左壁）、左后间隔和极少数左中间隔旁路。左壁旁路，特别是左侧壁旁路最常见，而且操作也较其他部位的旁路简单。(https://www.daowen.com)
大多数左侧旁路消融术采取左室途径，即经股动脉左室二尖瓣环消融，又称为逆主动脉途径。
（1）股动脉置鞘：常选取右侧股动脉穿刺置入鞘管，鞘管内径应比大头导管外径大1 F。股动脉置入鞘管后应注意抗凝，常规注射肝素3000～5000 IU，手术延长每小时应补充肝素1000 IU。
（2）导管跨瓣：大头导管经鞘管进入动脉逆行至主动脉弓处应操纵尾端手柄，使导管尖端弯曲成弧，继续推送导管至主动脉瓣上，顺时针轻旋并推进导管，多数病例中能较容易地跨过主动脉瓣进入左室。
（3）二尖瓣环标测：导管进入左室后，应在右前斜位透视，使导管尖端位于二尖瓣环下并接触瓣环。局部电图记录到清楚的A波和高大的V波，提示大头导管尖端从心室侧接触瓣环。进一步操作可在右前斜或左前斜透视下标测二尖瓣环的不同部位。
（4）有效消融靶点：放电消融10 s内可阻断房室旁路，延长放电30 s以上可完全阻断房室旁路的部位为有效消融靶点。
靶电图的识别：靶电图是指大头电极在放电成功部位（即“靶点”）双极记录到的心内电图。从二尖瓣环不同部位的横截面得知，在游离壁部位心房肌紧靠房室环而且与其他组织相比，所占比例较大，而在左后间隔部位，心房肌距房室环较远，所占比例也较少。因此，游离壁部位的靶电图，A波较大，其与V波振幅之比应为1∶4～1∶2；而左后间隔部位的靶电图，A波较小，A∶V为1∶6～1∶4，甚至刚能见到A波就能成功。对于显性旁路，除了A波达到上述标准外，A波还应与V波相连，二者间无等电位线。此外，记录到旁路电位，V波起始点早于体表心电图的QRS波起始点，亦是可供参考的靶电图标准。隐匿性旁路与显性旁路逆传功能的标测，可采用窦-室-窦标测法。前后窦性心律的靶电图，其A波大小应达到上述标准；中间心室起搏的靶电图，V波应与其后的A波相连，二者间无等电位线。
（5）放电消融旁路：当靶电图符合上述标准后，即可试消融10 s。显性旁路在窦性心律下放电，同时注意体表心电图δ波是否消失。由于左侧旁路绝大多数为A型预激，因而最好选择V1导联进行观察。δ波消失时，原有的以R波为主的图形立即变成以S波为主的图形，变化十分明显，容易发现。也可以观察冠状静脉窦内电图，当δ波消失时，原来相连的A波与V波立即分开，二者之间出现距离，这种变化也十分明显，容易发现。隐匿性旁路一般采用在心室起搏下放电，起搏周长多用400 ms，频率过快可能引起大头电极移位。试放电中注意观察冠状静脉窦内电图，VA逆传但不能保持1∶1，或虽然是1∶1，但V波与A波间距离突然加大都表明放电成功。试消融成功后，继续加强消融60 s以上。
（6）穿间隔左房途径：利用房间隔穿刺术，可建立股静脉至左房途径达到于二尖瓣心房侧消融左游离壁房室旁路的目的。完成心腔内置管和消融前电生理评价后，进行房间隔穿刺术，大头导管再经鞘管进入左房进行消融。
（7）并发症：左侧旁路消融术的并发症发生率为0.86%～4%，可分为三大类型：①血管穿刺所致并发症，股动脉损伤最常见。②瓣膜损伤和心脏穿孔。③与射频消融直接有关的并发症。
4.右壁旁路消融术
消融术要点：
（1）由于房室环在透视下无标志，只能依据靶电图来判定大头电极是否在瓣环的心房侧。靶电图的标准为：A波与V波紧密相连，二者振幅之比为1∶3～2∶3。显性预激的靶电图在实际观察中，最大的困难是不易确定哪个成分是A波，哪个成分是V波。正确的方法是同步记录冠状静脉窦内电图，将靶电图与之对照，凡在冠状静脉窦内电图A波之前的为靶电图A波成分，与A波同时发生的为靶电图V波成分。
（2）由于大头电极在显性旁路附近记录到的电图区别不大，只有相互比较才能看出。因此，在经验不足时，最好用两根大头导管在旁路附近做交替标测：固定二者之中记录的V波较早的导管，移动V波较晚的导管，直到找不到V波更早的位置。隐匿性旁路应采用前述的窦-室-窦标测法。一旦确定旁路位置，最好在荧光屏上做标记，并保持电极头与患者体位不变。操纵大头导管的方法一般是先将大头电极送至房室环的心室侧，并保持在标记的旁路处，观察着记录的心内电图缓慢后撤，待A波振幅够大时停止后撤，然后利用轻微旋转大头导管来控制大头电极位于瓣环房侧，顺钟向旋转可使大头电极略向心室方向移动，逆钟向旋转则向心房方向移动。
（3）由于大头电极在房室环心房侧都难以紧贴心内膜，故输出功率应增大，一般选用30～35 W，甚至可增至50 W。若在放电过程中出现δ波时隐时现的情况，说明大头电极不稳定，此时术者应用手指稳住导管，同时加大输出功率，延长放电时间。最好能更换新的加硬导管，提高稳定度，使δ波在放电的10 s内消失，且无时隐时现的情况。
5.旁路阻断的验证方法与标准
（1）前传阻断：体表心电图δ波消失和心内电图的A波与V波之间距离明显加大。
（2）逆传阻断：相同频率的心室起搏，消融前1∶1逆传在消融后再不能保持，或虽然保持1∶1逆传，但V波与逆传A波间的距离明显加大。判断有困难时，加做心室程序刺激，室房逆传由消融前的全或无传导变为消融后的递减传导。
显性旁路必须同时达到上述（1）（2）两条，隐匿性旁路只需达到第（2）条即可。