三、ST段改变
ST段改变包括ST段抬高、ST段下降、ST段缩短和ST段延长四种类型。ST段改变可以独立存在，也可与T波及QRS波群改变并存。
（一）ST段抬高
诊断标准：标肢导联J点后60～80 ms处ST段抬高≥0.10 mV，右胸导联≥0.25 mV，左胸导联﹥0.10 mV为异常。
对于一过性ST段抬高的患者应动态观察记录18导联心电图。注意ST段抬高的程度、形态、持续时间与症状关系。胸痛伴有ST段急剧抬高为冠脉阻塞或其他病因引起的心肌损害。
损伤型ST段抬高是穿壁性心肌缺血的反映。患者往往有持续严重的胸痛及心肌缺血的其他临床表现和体征，如肌钙量的升高度。见于心肌梗死超急性损伤期，急性心肌梗死。
1.心肌梗死超急性损伤期
急性冠状动脉阻塞，可立即引起急性损伤期图形改变，持续时间短暂，血管再通以后，心电图可恢复原状。心电图特征（图2-18）：
图2-18 心绞痛发作时前壁导联ST段抬高
A.记录于胸痛发作时，QRS时限0.12 s，V3、V4导联ST段抬高；B.记录于症状缓解后，QRS时限0.09 s，ST回落，Tv3、v4降低，V5、V6导联T波低平
（1）缺血区的导联上T波高耸。
（2）ST段斜形抬高。
（3）急性损伤型阻滞，QRS时间增宽，室壁激动时间延长。
（4）伴有ST-T电交替。
（5）出现冠状动脉闭塞性心律失常。
（6）此期出现于梗死型Q波之前。
2.急性心肌梗死
冠状动脉阻塞，心肌由缺血发展到梗死，心电图特点：
（1）出现急性梗死性Q波。
（2）损伤区导联上ST段显著抬高。
（3）梗死区导联上T波振幅开始降低，一旦出现倒置T波，标志着心肌梗死进入充分发展期。
（4）能定位诊断如前壁或下壁心肌梗死（图2-19）。
3.变异型心绞痛
变异型心绞痛发作时，冠状动脉造影显示病变部位的血管处发生痉挛性狭窄或闭塞。相关的局部心肌供血显著减少或中断，导致急性心肌缺血、损伤。严重者发展成为急性心肌梗死。
变异型心绞痛发作时，心电图上出现下列一种或几种改变，症状缓解以后，ST-T迅速恢复正常或原状。
（1）损伤区的导联上ST段立即抬高0.20 mV以上，约有半数患者对应导联ST段下降。
（2）ST段抬高的导联T波高耸，两支对称，波顶变尖，呈急性心内膜下心肌缺血的动态特征。
（3）QRS时间延长至0.11 s。
（4）QRS振幅增大。
（5）QT/Q-Tc正常或缩短。
（6）出现缺血性QRS、ST、T或Q-T电交替。
（7）出现一过性室性期前收缩、室性心动过速，严重者发展成为心室颤动。
（8）发展成为急性心肌梗死。
图2-19 急性前间壁及前壁心肌梗死过程
患者男性，66岁。急性前间壁及前壁心肌梗死演变期，V1～V3导联呈QS型，V4导联r波递增不良，V2～V4导联T波正负双向。冠脉造影显示左前降支闭塞，房性期前收缩。
4.Brugada波与Brugada综合征
Brugada波特征右胸导联V1或V2呈rsR'型，类似右束支阻滞图形，R'波宽大，ST段上斜型、马鞍型或混合型抬高，T波倒置。伴有室性心动过速或发生心室颤动者，称为Brugada综合征。
5.急性心包炎
心包炎及心包积液常有异常心电图改变：
（1）炎症波及窦房结，引起窦性心动过速，晚期可发生心房颤动或束支阻滞。
（2）心外膜下心肌受损，除aVR、V1导联外，ST段普遍抬高，抬高的程度不像急性心肌梗死严重，不出现病死性Q波。
（3）出现心包积液时，QRS振幅减小或QRS低电压。
（4）T波普遍低平或倒置（图2-20）。
图2-20 急性心包炎
Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V2～V6导联ST段抬高，aVR导联ST段下降
6.早期复极综合征
心室除极尚未结束，部分心室肌开始复极化，心电图特征：
（1）QRS终末部出现J波，在V3～V5导联较明显，出现在V1、V2导联呈rSR'型，类似右束支阻滞。
（2）ST段自J点处抬高0.20 mV左右，最高可达1.0 mV以上。持续多年形态不变。
（3）T波高大。ST-T改变在Ⅱ、aVF、V2～V5导联较明显。心率加快后ST-T恢复正常，心率减慢以后又恢复原状。
7.左束支阻滞
左束支传导延缓或阻滞性传导中断，室上性激动沿右束支下传心室，心室传导径路为右室→室间隔→左心室，心室除极时间延长。心电图特征：
（1）Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型，V1、V2呈rS型或QS型。
（2）V1～V3导联ST段显著抬高，S波或QS波越深，ST段抬高的程度越显著。
（3）T波高耸，ST-T改变持续存在。
（4）QRS时相延长≥120 ms（图2-21）。
图2-21 完全性左束支阻滞，V1～V3导联ST段抬高
患者男性，85岁。冠心病。窦性心律，心率85 bpm，P-R间期0.20 s，QRS时间0.12 s，完全性左束支阻滞，V1～V4导联ST段上斜型抬高0.25～0.50 mV。
（二）ST段下降
J点后60～80 ms处ST段下降≥0.05 mV，为ST段异常。ST段下降的形态可以多种多样。(https://www.daowen.com)
1.典型心绞痛
心绞痛发作时出现一过性缺血性ST-T改变。症状缓解以后，ST段立即恢复原状。
（1）出现缺血性ST段下降，下降的ST段呈水平型、下斜型及低垂型。
（2）T波低平、双向或倒置。
（3）U波改变。
（4）出现一过性心律失常（图2-22）。
2.无症状心肌缺血
（1）ST段下降时无症状。
（2）ST段下降持续1 min以上，ST段下降≥0.1 mV，两次缺血间隔1 min以上。原有ST段F降，在原有下降基础上ST段再下降≥0.10 mV。
3.心肌病
（1）肥厚性心肌病：①ST段下降，特别是心尖部肥厚性心肌病，V2～V6导联ST段下降可达0.50 mV左右，ST改变持续存在。②T波倒置呈冠状T波。
（2）扩张性心肌病：①ST段下降。②T波低平。③QRS时间增宽。
图2-22 心肌缺血发作时下侧壁导联ST段下降
患者男性，77岁，冠心病。A.对照动态心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降0.05～0.10 mV；B.记录于心绞痛发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST下降0.15～0.25 mV；冠状动脉造影显示前降支近段狭窄90%，右冠状动脉近段狭窄95%。
4.左室肥大
（1）QRS电压高大。
（2）ST段下降。
（3）T波负正双向或倒置。
5.右室肥大
（1）右胸壁导联QRS振幅增大。
（2）V1～V3导联的ST段下降伴T波倒置。
（3）QRS电轴右偏。
6.右束支阻滞
（1）QRS-T呈右束支传导阻滞特征。
（2）V1、V2导联ST段下降不明显。
7.左束支阻滞
（1）继发性ST段下降见于Ⅰ、aVL、V4～V5导联。
（2）QRS-T波群呈左束支阻滞。
8.洋地黄中毒
（1）ST段呈鱼钩状下降。
（2）T波负正双向或倒置。
（3）Q-T间期缩短。
9.心肌炎
（1）ST段下降。
（2）T波低平或倒置。
（3）常有窦性心动过速、P-R间期延长、期前收缩等（图2-23）。
图2-23 急性心肌炎
患者女性，23岁。急性心肌炎。窦性心动过速，心率122 bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段下降0.10 mv左右，T波低平及倒置。
10.X综合征
有心绞痛、心肌缺血的证据，心电图上可有ST-T改变。冠脉造影阴性。
11.电张调整性ST-T改变
起搏器植入前ST-T正常。起搏心律持续一段时间后，夺获心搏ST段下降，T波倒置。此种情况还可见于阵发性束支阻滞、预激综合征等。
12.自主神经功能紊乱
自主神经功能紊乱多见于青年女性，ST段下降0.05 mV左右，T波多为低平。运动试验阴性。
（三）ST段延长
（1）低钙血症心电图表现为：①ST段平坦延长。②Q-T间期延长。③血清钙浓度降低。
（2）长Q-T间期。
（3）房室阻滞伴缓慢心律失常者，ST段下降，Q-T间期延长，U波明显。
（4）冠心病急性心肌梗死演变期（图2-24）。
图2-24 急性下侧壁心肌梗死演变期，ST段及Q-T间期延长
患者女性，81岁。急性心肌梗死第8 d。窦性心律，心率65 bpm，P-R间期0.24 s，ST段及QT间期延长。QT间期0.56 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联有异常Q波。
（四）ST段缩短
（1）高钙血症：①ST段缩短或消失。②Q-T间期缩短。③血清钙浓度升高（图2-25）。
（2）早期复极综合征。
（3）洋地黄影响：应用洋地黄治疗过程中，心电图出现ST段呈鱼钩状下降，Q-T间期缩短。
（4）心电机械分离：心脏已经停止机械性舒缩期活动。QRS时间增宽，ST段及QT间期缩短。
图2-25 短Q-T间期
A.窦性心动过缓，窦性停搏，一度房室阻滞，左前支阻滞，Q-T间期0.35 s；B.全心停搏