八、治疗

对任何可疑或诊为主动脉夹层患者，即应住院进入ICU进行监护治疗。治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左心室收缩速度（dV/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120 mmHg，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗两个阶段。

（一）内科治疗

1.紧急治疗

（1）缓解疼痛：疼痛严重时可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，患者应于ICU内监护，密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，监测生命体征、心电图、尿量等，采用鼻导管吸氧，避免输入过多液体以免升高血压及引起肺水肿等并发症。

（2）降压治疗：治疗的关键是控制血压和降低心率，对急性Stanford A型夹层动脉瘤患者，在发病24 h的超急性期进行积极降压治疗，可提高生存率。主要方法是联合应用血管扩张剂和β受体阻断药，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，减低左心室dP/dt，控制收缩压于100～120 mmHg之间以防止病变的扩展。可静脉给予β受体阻断药艾司洛尔（esmolol），先在2～5 min内给负荷剂量0.5 mg/kg，然后以0.10～0.20 mg/（kg·min）静滴。Esmolol的最大浓度为10 mg/mL，输注最大剂量为0.3 mg/（kg·min）。美托洛尔（metoprolol）也可静脉应用，但半衰期较长。也可应用阻滞α和β受体的拉贝洛尔（labetalol）。对不能耐受β受体阻断药者（如支气管哮喘，心动过缓或心力衰竭表现），可应用短效艾司洛尔观察患者对β受体阻断药的反应情况。为降低血压，钙通道阻断药如维拉帕米（verapamil），硫氮䓬酮（diltiazem），硝苯地平（nifedipine）等也可应用，尤其在支气管哮喘患者。如果β受体阻断药单独不能控制严重高血压，可联合应用血管扩张剂。通常联合应用硝普钠，初始剂量为25～50 μg/min，调节滴速，使收缩压降低至100～120 mmHg或足以维持尿量25～30 mL/h的最低血压水平。如果出现少尿或神经症状，必须调整过低的血压水平。正常血压或血压偏低患者，还应排除血液隔离进入胸腔、心包腔或者假腔中的可能。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。需要注意合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。

（3）严重血流动力学不稳定患者应马上插管通气，给予补充血容量。有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。右桡动脉侵入性血压检测。如果累及头臂干（极少见），则改为左侧。排除由于主动脉弓分支阻塞导致的假性低血压非常重要，故应监测双侧血压。TEE可在ICU或手术间内进行。超声心动图一旦发现心脏压塞时，不需再行进一步影像检查而进行胸骨切开外科探查术。在手术前施行心包穿刺放液术可能有害，因为降低了心包内压力而引发再出血。(https://www.daowen.com)

2.巩固治疗

病情稳定后可改用口服降压药控制血压，及时做血管造影等检查，决定下一步诊治。

若内科治疗不能控制高血压和疼痛，或出现病变扩展、破裂、脏器缺血征象时应积极手术治疗。对近端主动脉夹层，已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全者应手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可继续内科治疗。保持收缩压于100～120 mmHg，如上述药物不满意，可加用其他降血压药物。

（二）手术治疗

是主动脉夹层最为有效并具有一定远期疗效的补救治疗，是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂、脏器缺血等并发症的根本方法。对于升主动脉夹层（A型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发症的危险性仍相当高。故目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。由于B型主动脉夹层发生破裂的危险性相对较低，且降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰竭等严重并发症。因此，对B型的手术指征仅限于并发主动脉破裂、远端灌注不良、经药物治疗后夹层仍扩展蔓延、无法控制的高血压及疼痛剧烈的病例。

近年来随着微创血管外科的发展，采用介入性血管治疗技术已应用于主动脉夹层的治疗。