诊断与鉴别诊断

（一）心电图

诊断变异型绞痛的关键是在休息时心绞痛发作期间的心电图特点。发作时心电图主要表现为ST段抬高，通常见于V2～V6导联，特别是V4～V6导联，伴对应导联ST段压低；发作缓解后或含服硝酸甘油后ST段迅速恢复正常。发作时ST段抬高导联的T波常呈高尖，发作缓解后出现T波倒置，24 h内可恢复。发作时常伴有各种类型的心律失常。心电图如果有广泛的ST段抬高，是主要心血管不良事件的高危因素，并且独立于血管造影的结果。

有些患者表现为无症状性的ST段抬高（无症状性心肌缺血），当临床怀疑变异型心绞痛时，可用动态心电监测来肯定诊断。对于变异型心绞痛患者，运动试验的临床价值有限，因为其表现多变，既可出现ST段压低，也可以出现ST段抬高或没有变化。

（二）激发试验

当临床怀疑患者有变异型心绞痛时，并且未能捕捉住心绞痛发作时的心电图，可行激发试验协助诊断。

1.麦角新碱激发试验(https://www.daowen.com)

麦角新碱激发试验在几个激发试验中是最敏感和最特异的激发试验。对于诊断变异型心绞痛，其敏感性和特异性都超过90%。麦角新碱可以兴奋α肾上腺素能受体和5-羟色胺受体，刺激血管平滑肌细胞收缩，导致冠状动脉痉挛。静脉内给予0.05～0.4 mg麦角新碱，可以敏感和特异地诱发冠状动脉痉挛。大部分患者在低于0.2 mg的剂量时即可出现反应。因此，临床应用麦角新碱激发试验是相对安全的。但是，麦角新碱引起长时间冠状动脉痉挛则可导致心肌梗死，有时也可导致传导障碍及严重的快速性心律失常。所以，本试验适用于冠状动脉造影未见明显异常或轻微异常的患者，从一个非常低的剂量开始，逐渐加量。冠状动脉内使用硝酸甘油和钙拮抗药可以有效缓解药物诱导的冠状动脉痉挛。麦角新碱激发试验的绝对禁忌证包括妊娠、未控制的高血压、严重的左侧心力衰竭、中重度的主动脉瓣狭窄和左主干的狭窄。

2.乙酰胆碱激发试验

在变异型心绞痛患者的冠状动脉内注入乙酰胆碱能够诱导出严重的冠状动脉痉挛，并且产生心绞痛的临床症状。冠状动脉内依次注入乙酰胆碱10 μg、25 μg、50 μg和100 μg，要求每次注入时间﹥1 min，剂量递增时间超过5 min。乙酰胆碱在体内半衰期短，引起的心律失常及低血压等并发症少，并且有研究表明，乙酰胆碱激发出多支血管痉挛的阳性率要高于麦角新碱。但因乙酰胆碱对房室结的效应可产生缓慢心律失常和传导障碍，所以需要在临时起搏器保护下进行乙酰胆碱激发试验。

组胺、多巴胺和5-羟色胺、过度换气及冷加压试验也能诱导出变异型心绞痛患者的冠状动脉痉挛，但是这些试验的敏感性都不如麦角新碱和乙酰胆碱激发试验。对于激发试验的临床价值目前还存在争议。有文献报道认为激发试验的敏感性和特异性都是不清楚的，并且根据激发试验制订治疗方案对于改善预后是没有证据的。而对于那些顽固性、难治性的变异型心绞痛患者，激发试验可以用来确定需要支架治疗的靶病变血管。

（三）冠状动脉造影

有研究表明，大约40%的变异型心绞痛患者的冠状动脉造影正常或有轻度的狭窄，并且这种狭窄的病程较那些严重狭窄患者的病程要相对稳定，然而造影显示冠状动脉正常并不意味着冠状动脉全无病变，MacAlpin发现约90%的患者冠状动脉痉挛部位发生在已有病变的血管段。冠状动脉内血管超声（IVUS）研究发现，痉挛部位冠状动脉有负性血供重建和轻度动脉硬化。大部分变异型心绞痛患者为1支冠状动脉局部痉挛或多段同时痉挛，大约只有9%的患者同时多支冠状动脉痉挛。血管痉挛部位多为前降支及右冠状动脉。在冠状动脉无明显病变的患者中，右冠状动脉痉挛的比例较高，而在有冠状动脉固定狭窄的患者中，前降支痉挛发生率较高。冠状动脉造影也可因各种原因诱发冠状动脉痉挛，这需要认真鉴别排除。