房室结折返性心动过速（AVNRT）
AVNRT的电生理基础是房室结双径路。房室结双径路被认为是房室结传导功能性纵向分离的电生理现象，可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性有关。
1.房室结双径路的诊断
典型的房室结双径路表现为：在高位右房的S1S2刺激中，当S1S2缩短10～20 ms，而出现A2H2突然延长50 ms以上，即出现房室传导的跳跃现象。若跳跃值仅50 ms，诊断应慎重。此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁路和房内折返；或连续两个跳跃值都是50 ms，则可诊断。
当高位右房的S1S2刺激无跳跃现象，应加做以下检查。当出现下述表现时，亦可诊断：
（1）心房其他部位（如冠状窦）S1S2刺激出现跳跃现象。
（2）RVA的S1S2刺激出现V2A2的跳跃现象。快慢型AVNRT患者常有此现象。
（3）给S2S3刺激，或刺激迷走神经，或给予阿托品、异丙肾上腺素、腺苷三磷酸等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。
此外，若观察到以下现象，也是诊断房室结双径路的证据。
（1）窦性心律或相似频率心房起搏时，发现长短两种PR或AH间期，二者相差在50 ms以上。
（2）心房或心室期前刺激，偶尔观察到双重反应（1∶2传导），前者表现为1个A2后面有两个V2；后者为1个V2后有两个A2。
（3）心房或心室快速起搏，房室结正传或逆传出现3∶2以上的文氏传导时，观察到AH或VA间期出现跳跃式延长，跳跃值在50 ms以上。
2.AVNRT的类型与电生理特性
虽然房室结双径路是AVNRT的电生理基础，但要形成AVNRT，还需要快径路与慢径路在不应期与传导速度上严格的匹配。这就是为什么临床上没有SVT的病例，电生理检查中，25%可以出现房室结双径路现象的原因。根据快慢径路在AVNRT中传导方向的不同，可以分为两型：慢快型和快慢型。
（1）慢快型：又称常见型，占AVNRT的95%。它的电生理特点是正传发生在慢径路，而逆传发生在快径路。由于快速的逆传，使心房的激动发生在心室激动的同时，或稍后，或稍前。因此，心电图上逆行P波大多数重叠在QRS波中（占48%）或紧随其后（占46%），少数构成QRS波的起始部（占2%）。在心内电生理记录可以发现，逆传心房激动呈中心型，最早激动出现在房室交界区［即记录希氏束电图（HBE）的部位］；HBE的AH﹥HA间期，VA﹤70 ms，甚至为负值。
（2）快慢型：又称少见型，仅占AVNRT的5%。它的电生理特点是正传发生在快径路，逆传发生在慢径路，因而逆P'7波远离QRS波，而形成长的RP'间期。心内电生理检查，逆传心房激动也是中心型，但最早激动点是冠状静脉窦（CS）口；HBE的AH﹤HA间期。此时，需与房性心动过速、慢传导的隐匿性房室旁路参与的房室折返性心动过速（即PJRT）相鉴别。
3.AVNRT诊断要点
（1）常见型AVNRT：
①房性、室性期前刺激，或用引起房室结正向文氏周期的频率进行心房起搏，可诱发和终止。
②心房程序刺激，房室结正向传导出现跳跃现象。
③发作依赖于临界长度的AH间期，即慢径路一定程度的正向缓慢传导。
④逆向性心房激动最早点在房室连接区，HBE的VA间期为-40～+70 ms。
⑤逆行P'波重叠在QRS波中，或紧随其后，少数构成QRS波的起始波。
⑥心房、希氏束与心室不是折返所必需。兴奋迷走神经可减慢，然后终止SVT。
（2）少见型AVNRT：
①房性、室性期前刺激，或用引起房室结逆向文氏周期的频率进行心室起搏，可诱发和终止。
②心室程序刺激，房室结逆向传导出现跳跃现象。(https://www.daowen.com)
③发作依赖于临界长度的HA间期，即慢径路一定程度的逆向缓慢传导。
④逆向性心房激动最早点在CS口。
⑤逆行P'7波的RP'间期长于P'R间期。
⑥心房、希氏束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢并终止SVT，且均阻滞于逆向传导的慢径路。
4.AVNRT的心电图表现
（1）慢快型AVNRT的心电图有以下表现
①P波埋于QRS波中。各导联无P'波，但由于P'波的记录与辨认有时非常困难，因而仅凭心电图判断有无P'波常常难以做到。
②SVT时的心电图与窦性心律时比较。常常可以发现QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多1个S波（假S现象），在V2导联多1个r'波（假r'现象），这两种现象虽然出现率不太高，但诊断的可靠性相当高。
③若各导联有P'波，RP﹤间期﹤80 ms，与AVRT的区别在于后者的RP1期﹥80 ms。当RP'间期在80 ms左右时，诊断应谨慎，因二者在此范围中有重叠。
（2）快慢型AVNRT的心电图表现与房速（AT）和PJRT一样，仅凭心电图无法区分。
此外，由于AVNRT多见于女性，女∶男约为7∶3，因而仅凭心电图诊断男性患者为AVNRT应谨慎。
5.A7NRT的鉴别诊断
AVNRT需要与间隔部位起源的房速（AT）或间隔部旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT）以及加速性结性心律失常相鉴别。
（1）心动过速时心房与心室激动的时间关系：V-A间期﹤65 ms可排除AVRT，但不能区别开AVNRT和AT。
（2）室房传导特征：心室程序刺激无递减传导特性，强烈提示有房室旁路，但如有明确递减传导特性，不能排除慢旁路的存在。
（3）希氏束旁刺激：刺激方法是以较高电压（脉宽）刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希氏束或右束支（HB-RB），然后逐渐降低电压，使起搏只夺获心室肌，不夺获HB-RB，观察心房激动顺序，刺激信号至A波（SA）以及H-A间期变化。如S-A间期和心房激动顺序均不变，提示房室旁路逆传；如S-A间期延长，H-A间期不变，而且心房激动顺序也不变，提示无房室旁路，激动经房室结逆传；如心房激动顺序不同提示既有旁路也有房室结逆传。
（4）心动过速时希氏束不应期内心室期前刺激（RS2刺激）：希氏束不应期内心室期前刺激影响心房激动（使心房激动提前或推后）或终止心动过速时未夺获心房，均提示房室之间除房室结之外还有其他连接，即房室旁路，但刺激部位远离旁路时会有假阴性。
（5）心室超速起搏可以拖带心动过速，并有QRS融合波者提示AVRT。
以上几个方面的检查有助于AVNRT与AVRT的鉴别，在排除AVRT之后，间隔部起源心动过速的鉴别主要集中在房速与AVNRT之间。如心室超速起搏不夺获心房常提示为房速；若能夺获心房，但停止心室起搏后心房激动呈A-A-V关系也提示心动过速为房速。非间隔起源房速易于鉴别，心房激动顺序呈偏心性，区别于不同类型的AVNRT。
6.典型AVNRT的消融
慢径消融治疗AVNRT的成功率高，房室传导阻滞发生率低，已成为AVNRT的首选治疗方法。不同类型AVNRT均可通过慢径消融取得成功，消融可以通过解剖定位或慢径电位指导完成，而目前最常用的方法是将两种方法结合，通过解剖法首先进行初步定位，之后结合心内电图标测，寻找关键的靶点。
解剖定位指导的消融方法：首先将标测消融导管送至心室，慢慢向下并回撤导管至CS开口水平，之后回撤并顺时针旋转使消融导管顶端位于CS开口和三尖瓣环之间，并稳定贴靠，局部心内电图呈小A，大V波，A/V在0.25∶1～0.7∶1之间，A波通常碎裂、多幅。
慢径电位指导的消融方法：心内电图指导下的慢径消融是指将标测导管置于CS开口和三尖瓣环之间，标测所谓的慢径电位区域作为消融靶点。Jackman和Haissaguerre分别介绍了两种不同形态的慢径电位。Jackman等描述的慢径电位是一种尖锐快波，窦性心律时位于小A波终末部，通常只能在CS口周围﹤5 mm的直径范围内记录到。Haissaguerre等描述的慢径电位是一种缓慢、低频、低幅波，在CS口前面的后间隔或中间隔区域可以记录到。
消融终点：①房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT。②房室结前传跳跃现象未消失，跳跃后心房回波存在或消失，但在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速。③消融后新出现的持续性一度或一度以上房室传导阻滞。
消融成功标准：①房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT。②房室结前传跳跃现象未消失，跳跃后心房回波存在或消失，但在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速。③消融后无一度以上房室传导阻滞。