急性心力衰竭的护理
急性心力衰竭（简称急性心衰）是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭较少见。急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心输出量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的一种临床综合征。本节将重点讨论急性左心衰竭。
急性心力衰竭已成为年龄﹥65岁患者住院的主要原因，又称急性心力衰竭综合征，其中15%～20%为新发心力衰竭，大部分则为原有慢性心力衰竭的急性加重，即急性失代偿性心力衰竭。急性心力衰竭预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。
（一）护理评估
1.病因
（1）慢性心力衰竭急性加重。
（2）急性心肌坏死和（或）损伤：如广泛前壁心肌梗死、重症心肌炎。
（3）急性血流动力学障碍：①急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的左房室瓣和（或）主动脉瓣穿孔、左房室瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等。②高血压危象。③重度主动脉瓣或左房室瓣狭窄。④主动脉夹层。⑤心脏压塞。⑥急性舒张性左心衰竭，多见于控制不良的老年高血压患者。
2.诱因
（1）可能导致心力衰竭迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓（如各种类型的房室传导阻滞）；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、左房室瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围生期心肌病。
（2）可能导致慢性心力衰竭急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病（COPD）或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合征）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非类固醇抗炎剂、糖皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；乙醇或药物滥用。
3.临床表现
（1）健康史：大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心力衰竭的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
（2）症状和体征
①早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
②急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。(https://www.daowen.com)
③心源性休克：主要表现为a.持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持；b.血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mmHg，心脏指数≤2.2L/（min·m2）（有循环支持时）或1.8 L/（min·m2）（无循环支持时）；c.组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和发绀，尿量显著减少（﹤30 mL/h），甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。
4.病情监测
（1）无创性监测：每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。
（2）血流动力学监测：主要方法有右心导管、外周动脉插管、肺动脉插管。
（3）生物学标志物检测：①心力衰竭标志物。脑钠肽（BNP）及其氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心力衰竭的客观指标。②心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。③其他生物学标志物：中段心房利钠肽前体（MR-proANP）用于诊断急性心力衰竭；反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心力衰竭的危险分层中可能提供额外信息；此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。
5.心理、社会状况
由于突然发病、病情严重，患者可出现恐惧甚至濒死感。
（二）护理诊断和合作性问题
（1）气体交换受损与肺瘀血有关。
（2）恐惧与严重呼吸困难、病情危急有关。
（3）清理呼吸道无效与肺瘀血、呼吸道内大量泡沫痰有关。
（4）潜在并发症心源性休克、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成。
（三）护理措施
1.一般护理
（1）休息与活动：嘱患者立即休息，取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少同心血量。病情缓解后按心功能的分级指导患者活动。
（2）饮食护理：予易消化饮食，在总量控制下少食多餐。肺瘀血、体循环瘀血及水肿明显者，应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500 mL以内，不要超过2000 mL。保持每天出入量负平衡约500 mL，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000 mL/d，甚至可达3000～5000 mL/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3～5 d后，如肺瘀血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，同时限制钠摄入﹤2 g/d。
（3）心理护理：恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练，避免在患者面前讨论病情，以减少误解。护士应与患者及家属保持密切接触，提供情感支持，并做好基础护理与日常生活护理。
（4）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度﹤90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2﹥95%（伴COPD者SaO2﹥90%）。可采用不同方式：①鼻导管吸氧，从低氧流量（1～2 L/min）开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量；也可6～8 L/min的高流量鼻导管吸氧，给氧时在氧气湿化瓶加入30%～50%的乙醇或有机硅消泡剂，有助于消除肺泡内的泡沫。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
（5）做好抢救准备：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、相对湿度，灯光柔和，环境安静。
（6）四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15～20 min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺瘀血和肺水肿。
2.病情观察
密切监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、血电解质、血气分析等。观察意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，记录出入量。
3.治疗配合
（1）基础治疗：阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，也可减少交感神经兴奋。应用吗啡，应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者，可应用毛花苷C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可再用0.2 mg。
（2）利尿剂：作用于肾小管髓襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用，可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于缓解肺水肿。托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。
（3）血管扩张剂：此类药可应用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压﹥110 mmHg的急性心力衰竭患者通常可以安全使用；收缩压在90～110 mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压﹤90 mmHg的患者则禁忌使用。可选用硝酸酯类、硝普钠、萘西立肽（人重组脑钠肽）等。
（4）正性肌力药：适用于低心输出量综合征，如伴症状性低血压（﹤85 mmHg）或心输出量降低伴循环瘀血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。常用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（主要应用米力农）、左西孟旦等。
（5）血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素等），多用于尽管应用了正性肌力药物后仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。
（四）护理要点
1.吗啡
密切观察患者的心率、血压、呼吸等指标，发现不适及时通知医生，配合治疗。
2.利尿剂
大剂量和较长时间地应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，应用过程中应密切观察患者的血压，定时检测血电解质、尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。
3.血管扩张剂
严格遵医嘱定时监测血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量。用硝普钠应从小剂量开始，现用现配，避光滴注。