慢性心力衰竭的护理
大多数心血管疾病到一定程度均可引起心力衰竭，因此导致心力衰竭的原因也很多。从病理生理的角度看，心肌舒缩功能障碍主要由原发性心肌损害和（或）心脏长期负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿。
（一）护理评估
1.病因
（1）基本病因
①原发性心肌损害：a.缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一；b.心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可引起，以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见；c.心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最常见。
②心脏负荷过重：a.压力负荷（后负荷）过重，即收缩期负荷过重，左心室压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右心室压力负荷过重常见于左房室瓣狭窄、慢性阻塞性肺气肿所致肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。b.容量负荷（前负荷）过重，即舒张期负荷过重，见于以下几种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流（如左房室瓣、主动脉瓣关闭不全等），左心、右心或动-静脉分流性先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）伴有全身循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺功能亢进等。C.心肌舒张受限（心室前负荷不足）：如心包缩窄或填塞、限制性心肌病等。心室充盈受限，使前负荷不足，体循环与肺循环瘀血而出现心力衰竭。
（2）诱因：有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有：①感染。呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，其次风湿活跃、感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。②心律失常：特别是快速心律失常，如快速心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常亦可诱发心力衰竭。③生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动、精神过于紧张、妊娠后期及分娩过程、暴怒等。④血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多等。⑤治疗不当：如不恰当使用洋地黄类药物或降压药等。⑥原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。
心力衰竭的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致心力衰竭进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心力衰竭有效预防和治疗的基础。
2.临床表现
（1）健康史：了解患者有无器质性心脏病的病史；有无吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物等病史；有无违禁药物使用史和乙醇摄入量；有无导致心力衰竭的诱因。
（2）症状和体征
①左心衰竭：以肺循环瘀血和心输出量降低为主要表现。主要症状有：a.呼吸困难。呼吸困难是左心衰竭较早出现的最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。b.咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜瘀血所致。开始常发生在夜间，坐位或立位时可减轻或消失。痰常呈白色泡沫状，偶可见痰中带血丝。慢性肺瘀血肺静脉压力升高，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。c.乏力、虚弱、心悸：主要是由于心输出量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。d.泌尿系统症状：严重的左心衰竭时肾血流量减少，患者可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高，并可有肾功能不全的相应表现。e.肺部湿啰音：是左心衰竭的主要体征。由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿啰音。随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。约有1/4左心衰竭患者发生胸腔积液征。f.心脏体征：患者一般多有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进，同时伴有基础心脏病的固有体征。
②右心衰竭：以体循环静脉瘀血为主要表现的临床综合征。主要症状有：a.消化道症状。胃肠道瘀血及肝瘀血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状，长期肝瘀血可致心源性肝硬化的发生。b.呼吸困难：右心衰竭可由左心衰竭发展而来。单纯性右心衰竭多由分流性先天性心脏病或肺部疾病所致。
主要体征有：a.心脏体征，除基础心脏病的相应体征外，胸骨下部左缘或剑突下可见明显搏动，提示右心室肥厚和右心室扩大，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现右房室瓣关闭不全的反流性杂音。b.水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现在身体最低垂的部位，为对称性凹陷性水肿。胸腔积液也是因体静脉压力增高引起，以双侧多见，若为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝瘀血有关。腹水多发生在病程晚期，多与心源性肝硬化有关。c.肝颈静脉回流征：颈静脉充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。d.瘀血性肝肿大、伴压痛：持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。
③全心衰竭：多见于心脏病晚期、病情危重，同时具有左心衰竭、右心衰竭的表现。当右心衰竭出现后，右心输出量减少，因此阵发性呼吸困难等肺瘀血症状反而有所减轻。
3.辅助检查
（1）常规实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能，以及水、电解质和酸碱平衡等检查有助于对心力衰竭的诱因判断、疾病诊断与鉴别诊断提供依据、指导治疗。
（2）心电图检查：有助于基本病变的诊断，如心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等，为治疗提供依据。有心律失常时应做24 h动态心电图。
（3）X线检查：提供心脏增大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
（4）二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构功能情况。以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），可反映心脏收缩功能。
（5）核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左心室容量、左心射血分数（LVEF）及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(https://www.daowen.com)
（6）有创性血流动力学检查：可采用漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺毛细血管楔压（PCWP），直接反映左心功能。
（7）冠状动脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死、需血管重建或临床怀疑慢性心力衰竭的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左心室功能。
（8）心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
（9）利钠肽检查：是心力衰竭诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。人类有3种利钠肽：心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）和C型利钠肽（CNP）。临床上常用血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）诊断心力衰竭和预后判断，慢性心力衰竭时两者均升高。
4.心理、社会状况
由于病程长，反复发作，体力活动受限，患者容易出现焦虑不安、悲观厌世等情绪反应。
（二）护理诊断和合作性问题
1.气体交换受损
与左心衰竭致肺循环瘀血有关。
2.体液过多与右心衰竭致体循环瘀血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3.活动无耐力
与心输出量下降有关。
4.潜在并发症洋地黄中毒。
（三）护理措施
1.一般护理
（1）休息与活动：根据患者心功能分级决定活动量，尽量保证患者体力和精神休息，以减轻心脏负荷。①心功能Ⅰ级：不限制一般体力活动，但避免剧烈运动和重体力活动。②心功能Ⅱ级：适当轻体力活动和家务劳动。③心功能Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理，多做被动运动，以预防深部静脉血栓形成。④心功能Ⅳ级：必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。活动过程中若患者有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。如患者经休息后症状仍不缓解，应及时通知医生。
（2）饮食护理：①限钠。对控制NYHA Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的充血症状和体征有帮助。心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入﹤2 g/d（钠1 g相对于氯化钠2.5 g）。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心力衰竭患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心力衰竭患者预后较差相关。盐代用品应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高钾血症。②限水：严重低钠血症（血钠﹤130 mmol/L）患者液体摄入量应﹤2 L/d。严重心力衰竭患者液量限制在1.5～2.0 L/d，有助于减轻症状和充血。③食物以高蛋白、多维生素、易消化、低脂饮食为宜。饮食中增加粗纤维食物，保持大便通畅。注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担。④肥胖患者应减少总热量。⑤严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括静脉输注血清蛋白。
（3）心理护理：压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥了重要作用，也是心力衰竭患者死亡的主要因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物。
（4）皮肤、口腔护理：加强患者皮肤护理，预防压疮及皮肤感染的发生。重度水肿患者，协助患者翻身或改变体位时，要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作，防止皮肤损伤。对于阴囊水肿的男性患者，可使用阴囊托，防止阴囊皮肤破溃、感染。
2.病情观察
注意观察水肿的消长情况，每日监测体重；监测患者呼吸困难的程度、发绀情况、肺部啰音的变化；观察颈静脉怒张程度，颈静脉怒张是最可靠的容量超载体征；密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等变化；定期监测血电解质和酸碱平衡情况；观察肢体远端是否出现局部肿胀、发绀等皮肤变化。
3.治疗配合
治疗原则为纠正血流动力学异常，缓解症状，防止心肌损害进一步加重；阻止或延缓心室重塑，降低死亡率，改善生活质量，延长寿命。
（1）病因治疗
①基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等。
②消除诱因：如积极选用适当抗生素控制感染；对于心室率很快的心房颤动，如不能及时复律，应尽可能控制心室率。甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意排查并予以纠正。
（2）药物治疗：①可改善预后的药物，适用于所有慢性收缩性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅳ级患者。包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、伊伐布雷定（用来降低因心力衰竭再住院率，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者）。②可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性收缩性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅳ级患者。包括利尿剂（推荐用于有心力衰竭症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者）、地高辛。慢性收缩性心力衰竭治疗步骤包括：第一步，伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步，继以ACEI或β受体阻滞剂；第三步，尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步，如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。
（四）护理要点
遵医嘱做好治疗配合，正确用药，注意观察药物的疗效和不良反应。洋地黄中毒的处理：
（1）立即停用洋地黄。
（2）低血钾者：口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。
（3）纠正心律失常：快速性心律失常可用苯妥英钠或利多卡因，一般禁用电复律，有传导阻滞及缓慢性心律失常者，可用阿托品静脉注射或安置临时心脏起搏器。
（五）健康教育
1.向患者及其家属讲解慢性心力衰竭的病因和诱因。
2.指导患者自我护理的方法
（1）避免感冒，积极治疗呼吸道感染。
（2）饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，劝其戒烟酒。
3.指导患者合理安排活动与休息
制订适当有利于提高心脏储备力的活动，如平地散步、打太极拳、练气功等，避免耗氧量大的运动，如举重、快跑等，避免精神紧张、兴奋。
4.指导患者加强病情监测
定时测量体重，观察气急、水肿、咳嗽、夜尿、厌食、饱胀等症状。
5.教会患者自我用药监测
如服洋地黄类药物时要学会自测脉搏，当脉搏在60次/min以下或有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应停服药物并及时就诊。服用血管扩张剂者，改变体位的动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。