室间隔缺损的治疗
VSD传统的治疗方法是外科手术，但是外科治疗创伤大，并发症发生率高，占用医疗资源多，术后对患者有一定不良的心理影响。因此，外科治疗不是理想的治疗选择。1988年Lock等首次应用双面伞关闭VSD以来，已有多种装置应用于经导管VSD的介入治疗，如CardioSEAL双面伞、Sideris纽扣式补片和弹簧圈等，但由于操作难度大，并发症多，残余分流发生率高，均未能在临床推广应用。1998年，Amplatzer发明的肌部VSD封堵器成功治疗了肌部VSD，但是由于肌部VSD仅占VSD的1%～5%，临床应用数量有限。2002年，Amplatzer在房间隔缺损封堵器和动脉导管未闭封堵器研制的基础上，研制出膜周部偏心型VSD封堵器并成功应用于临床。国内于2001年，研制出对称型镍钛合金膜周部VSD封堵器，同年12月应用于临床。随着治疗病例的增多和对VSD解剖学认识的提高，对封堵器进行了改进，先后研制出非对称性、零边、细腰大边等封堵器，使适应证范围进一步扩大，成功率提高，AVB和三尖瓣反流并发症的发生率降低。与此相反，进口封堵器在应用中发现需要安置人工心脏起搏器的AVB发生率高达3.8%，并且有一些患者在术后1年发生AVB，分析其原因可能是封堵器的结构缺陷。因此，进口封堵器的临床应用受到极大的关注，同时也影响其在临床的推广应用，国外仅在一些大的中心临床应用，累计例数不足2000例。而国产VSD封堵器在国内治疗膜周部VSD的病例数达20000余例，并发症的发生率低于进口封堵器，主要并发症的发生率也低于外科手术。伦敦Great Ormond Streer Hospital总结1976～2001年2079例VSD患者外科术后完全性AVB的发生率，单纯性VSD的患者996例中发生7例（0.7%），主要为膜周部VSD。单纯VSD术后院内总病死率为1.5%，1997～2001年病死率为0.7%。目前，严重并发症的发生率显著降低。
1.VSD介入治疗的指征
（1）明确适应证：①膜周部VSD：通常年龄≥3岁，体重﹥10 kg，有血流动力学异常的单纯性VSD，直径﹥3 mm并且﹤14 mm；VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流；超声心动图检查显示缺损在大血管短轴五腔心切面9～12点位置。②肌部VSD﹥3 mm。③外科手术后残余分流。④心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。
（2）相对适应证：①直径≤3 mm，无明显血流动力学异常的小VSD。临床上有因存在小VSD而并发感染性心内膜炎的病例，因此，封堵治疗的目的是避免或减少患者因小VSD并发感染性心内膜炎。②嵴内型VSD，缺损靠近主动脉瓣，成人患者常合并主动脉瓣脱垂，超声心动图和左心室造影多低估VSD的大小。尽管此型VSD靠近主动脉瓣，根据目前介入治疗的经验，如缺损距离肺动脉瓣2 mm以上，直径≤5 mm，大多数患者可成功封堵，但其长期疗效尚需随访观察。③感染性心内膜炎治愈后3个月，心腔内无赘生物。④VSD上缘距主动脉右冠瓣≤2 mm，无主动脉右冠窦脱垂，不合并或合并轻度主动脉瓣反流。⑤VSD合并Ⅰ度AVB或Ⅱ度Ⅰ型AVB。⑥VSD合并动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA），PDA有介入治疗的适应证。⑦伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺损上缘距离主动脉瓣2 mm以上，出口相对集中，封堵器的左心室面可完全覆盖全部入口。
（3）禁忌证：①感染性心内膜炎、心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。②封堵器安置处有血栓存在，导管插入路径中有静脉血栓形成。③巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。④重度肺动脉高压伴双向分流。⑤合并出血性疾病和血小板减少。⑥合并明显的肝肾功能异常。⑦心功能不全，不能耐受操作。
2.VSD介入治疗的术前准备
①术前检查：术前体检、心电图、X线胸片。超声心动图检查：经胸超声（TTE）评估VSD的位置、大小、数目与瓣膜的关系，膜部VSD需测量缺损边缘距主动脉瓣距离。VSD伴有室间隔膜部瘤者，需检测基底部缺损直径、出口数目及大小等。术前筛选必须观察的切面有心尖或胸骨旁五腔心切面、心底短轴切面和左心室长轴切面。在心尖或胸骨旁五腔心切面上重点观察VSD距离主动脉瓣的距离和缺损的大小。在心底短轴切面上观察缺损的位置和大小。左心室长轴切面观察缺损与主动脉瓣的关系，以及是否合并主动脉瓣脱垂。确定右心房室瓣与VSD关系通常可选择主动脉短轴切面、心尖或胸骨旁五腔心切面等。在TTE显示不清时可行经食管超声（TEE）检查。近心尖部肌部VSD，还需检查周围解剖结构，有助于封堵器及介入途径的选择。②血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、肝炎病毒标志物。③术前用药：术前1 d口服阿司匹林，小儿3～5 mg/（kg·d），成人3 mg/（kg·d）共6个月。④器械准备：心导管检查器材：DSA影像设备、心电、血压、血氧饱和度监护仪、穿刺针、各种鞘管、各种类型直头及弯头导引钢丝、猪尾导管等。封堵器材：封堵器或弹簧圈及其附件、圈套器、血管钳2把。急救器材及药品：必备的器械包括除颤仪、临时心脏起搏器、心包穿刺设备、简易呼吸器、气管插管器具等。常用的药品包括地塞米松、肾上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、硝酸甘油、吗啡、鱼精蛋白、呋塞米等。
3.VSD介入治疗的操作步骤与方法
（1）常规诊断性导管术：术前常规进行左、右心导管检查和心血管造影检查。年龄﹤10岁的儿童选择全麻，年龄≥10岁的儿童和成人在局麻下穿刺股静脉，常规给予普通肝素100 IU/kg。先施行右心导管检查，抽取各腔室血氧标本和测量压力，如合并肺动脉高压，应计算肺血管阻力和Qp/Qs。左心室造影取左前斜45°～60°+头位20°～25°，必要时施行右前斜位造影，以清晰显示缺损的形态和大小。同时应施行升主动脉造影，观察有无主动脉窦脱垂及反流。
（2）膜周部VSD封堵法：①建立动、静脉轨道：通常应用右冠状动脉造影导管或剪切的猪尾导管作为过隔导管。经主动脉逆行至左心室，在导引导丝帮助下，导管头端经VSD入右心室，将泥鳅导丝或软头交换导丝经导管插入右心室并推送至肺动脉或上腔静脉，再由股静脉经端孔导管插入圈套导管和圈套器，套住位于肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出体外，建立股静脉-右心房-右心室-VSD-左心室-主动脉-股动脉轨道。当上述方法建立的轨道不通畅时，有可能缠绕腱索，需将导引导丝送至右心室，重新操作导丝经右房室瓣至右心房进入上腔或下腔静脉。在上腔或下腔静脉内圈套导丝，建立轨道可避免导丝缠绕腱索。②设立输送长鞘：由股静脉端沿轨道插入合适的输送长鞘至右心房与过室间隔的导管相接（对吻），钳夹导引导丝两端，牵拉右冠造影导管，同时推送输送长鞘及扩张管至主动脉弓部，缓慢后撤输送长鞘和内扩张管至主动脉瓣上方。从动脉侧推送导丝及过室间隔导管达左心室心尖，此时缓慢回撤长鞘至主动脉瓣下，沿导引导丝顺势指向心尖，撤去导引导丝和扩张管。③封堵器的选择：所选封堵器的直径应较造影测量直径大1～2 mm。缺损距主动脉窦2 mm以上者，选用对称型封堵器；不足2 mm者，选用偏心型封堵器；囊袋型多出口且拟放置封堵器的缺损孔距离主动脉窦4 mm以上者选用细腰型封堵器。④封堵器放置：将封堵器与输送杆连接。经输送短鞘插入输送系统，将封堵器送达输送长鞘末端，在经胸或经食管超声心动图（TTE/TEE）导引下结合X线透视，使左盘释放，回撤输送长鞘，使左盘与室间隔相贴，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入缺损处，后撤输送长鞘，释放右盘。在TTE/TEE监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜反流，随后重复左心室造影，确认封堵器位置是否恰当及分流情况，并进行升主动脉造影，观察有无主动脉瓣反流。对缺损较大、建立轨道相对困难者，可选用偏大输送长鞘，保留导引导丝，待封堵器放置满意后撤出导丝。⑤释放封堵器：在超声心动图检查效果满意后即可释放封堵器，撤去输送长鞘及导管后压迫止血。
（3）肌部VSD封堵法：由于肌部VSD可位于室间隔中部或接近心尖，在技术上与膜部VSD封堵术不尽相同。通常建立左股动脉-主动脉-左心室-右心室-右颈内静脉（或右股静脉）轨道。输送长鞘经颈内静脉或股静脉插入右心室，经缺损处达左心室，封堵器的直径应较造影直径大2～3 mm，按常规放置封堵器。
（4）弹簧圈封堵法：经静脉前向法是建立股静脉-右心室-VSD-左心室-股动脉轨道，选4～5 F输送导管，沿轨道将输送导管通过VSD送入左心室。选择弹簧圈的大小为弹簧圈中间直径至少比右心室面VSD直径大1～2 mm，而远端直径等于或略大于左心室面直径。再依左心室-VSD-右心室顺序释放弹簧圈。首先推送远端所有弹簧圈入左心室面盘绕2～3圈，然后略后撤，释放弹簧圈受阻于缺损处，弹簧圈部分骑跨在VSD上。随后后撤输送导管，使弹簧圈的其余部分释放于VSD内及右心室面。如VSD呈囊袋型，宜大部分弹簧圈放在瘤体内。经动脉逆向法是先将长导引导丝从左心室通过VSD进入右心室，交换4～5 F输送导管入右心室，按右心室-VSD-左心室顺序释放弹簧圈。
（5）特殊情况下VSD的处理：直径﹤5 mmVSD、无症状且年龄﹥3岁是否需手术治疗，尚存争议。但缺损可引起感染性心内膜炎，某些特殊部位如肺动脉瓣下缺损等可能会因长期的血液冲击造成主动脉等病变。另外，患者终身存在这种生理缺陷，可能会有心理负担，加上存在的社会因素如升学、就业等。因此，建议根据患者的具体情况选择介入治疗。VSD合并重度肺动脉高压时，缺损一般较大，分流量大，当发生重度肺动脉高压时，常常伴有比较严重的心功能不全，能否封堵主要根据缺损是否适合和肺动脉压力升高的程度及性质，如VSD适合封堵，并且是动力型肺动脉高压，可选择介入治疗。
4.室间隔缺损封堵效果的判定及术后处理
（1）封堵效果判定：封堵器安置后在经胸或经食管超声心动图及左心室造影下观察，确定封堵器放置位置恰当，无明显主动脉瓣及房室瓣反流或新出现的主动脉瓣和房室瓣反流，为封堵治疗成功。如术中并发Ⅲ度AVB，应放弃封堵治疗。符合适应证条件的膜周部VSD基本上可全部获得成功，相对适应证的患者成功率低一点，总体成功率﹥95%。
（2）术后处理：①术后安置入病房监护，心电监测，24 h内复查超声心动图。②手术后24 h肝素化，静脉应用3～5 d。③术后口服阿司匹林小儿3～5 mg/（kg·d），成人3 mg/（kg·d），共6个月。④术后观察5～7 d，情况良好后，出院随访。
（3）术后随访：术后1、3、6、12个月随访，复查心电图和超声心动图。
5.嵴内型室间隔缺损的处理
嵴内型VSD位于室上嵴内，缺损四周均为肌肉组织，从左心室分流的血液往往直接进入右心室流出道，其上缘距主动脉瓣较近，有些缺损上缘即为主动脉右冠窦，容易使右冠瓣失去支撑造成瓣膜脱垂。如超声心动图检查在心底短轴切面上，缺损位于11∶30～1∶00位置，距离肺动脉瓣﹥2 mm、直径﹤5 mm者有可能介入治疗成功。与膜部缺损不同，嵴内型VSD常规角度造影往往不能显示缺损分流口，需要左前斜到左侧位65°～90°造影，加头向成角造影，也可取右前斜位造影，以显示缺损大小。封堵时必须保证封堵器左心室侧的零边朝向主动脉瓣。在放置过程中可先将封堵器的左盘面在左心室内推出鞘管，观察封堵器的指向标志是否指向心尖部；如方向不对，可将封堵器全部放在左心室内推出鞘管，顺钟向旋转推送杆，多方向观察封堵器指向标志指向心尖部后，回拉封堵器的右心室盘和腰部至鞘管内。或拉出体外，通过将封堵器的指向标志指向6∶00位置推送入输送鞘管内，保证推出鞘管后封堵器的指向标志指向心尖，如位置和方向不合适，可反复调整直至位置正确。由于嵴内型缺损边缘全为肌肉组织，封堵器放置后不会发生移位。嵴内型VSD与希氏束相距较远，封堵后一般不引起AVB。术后出现交界区心动过速和室性加速性自主心律较多，一般不需要特殊处理，心律失常多在1周内自行消失。
6.膜部瘤型室间隔缺损的处理
膜部瘤型VSD左心室面入口通常较大，右心室面出口较小，其形态复杂，其大小、出入口的位置、出入口间的长度、囊壁厚薄均有较大差异。根据造影结果大致可分为漏斗型、漏斗管型、喷头型、囊袋型4种，其中以漏斗型最常见。
（1）漏斗型：如漏斗型膜部瘤左心室面入口直径在12 mm内，出口上缘距离主动脉瓣膜2 mm以上，一般选择对称型或偏心型封堵器封堵缺损左心室面即可达到完全封堵，方法与不合并膜部瘤的缺损相同。术中将左心室盘完全覆盖膜部瘤左心室基底部，右心室盘从膜部瘤右心室面破口拉出后打开，使封堵器腰部卡在出口处，右心室盘将整个瘤体夹住移向室间隔左心室面。如缺损上缘距主动脉右窦4 mm以上，应选择细腰型封堵器，这样能保证完全封堵入口，同时封堵器的右心室面相对较小，放置后可以平整的盘片显示，对右房室瓣的影响较小，且不影响右心室流出道，封堵器的腰部直径应比出口直径大1～2 mm或相等。如缺损上缘距主动脉右冠窦2 mm以上，可选择对称型封堵器，腰部直径应比出口直径大1～3 mm。如果缺损上缘距主动脉窦﹤2 mm且﹥1 mm，可选择与缺损左心室面破口大小相同的零边偏心封堵器，将封堵器的零边准确放置在主动脉瓣下。(https://www.daowen.com)
（2）漏斗管型：一般缺损直径较小，入口与出口间的距离较长，放置封堵器后封堵器的左心室面可张开，而右心室面不能充分张开，呈现丁字形外观，此种类型VSD选择弹簧圈封堵可能更合适。对直径较大的漏斗管型缺损，可应用对称型或偏心型封堵器，封堵器腰部直径比出口直径大1～2 mm。
（3）莲蓬型：此型缺损出口多，出口方向不一致，出口间距离不一。在选择封堵器时需要考虑封堵器能否完全覆盖入口，是否影响主动脉瓣、右房室瓣的启闭，以及对右心室流出道的影响。一般主张完全封堵左心室面入口，这样左心室基底部被完全覆盖后右心室面多发破口的血流就自然被堵闭。如果选择封堵右心室面出口，应选择大孔送入鞘管，以保证封堵器腰部能充分展开。通常选择细腰封堵器可以达到封堵左心室的入口，且不影响三尖瓣和流出道。其他种类的封堵器也可选择，但是必须完全封堵入口，且封堵器应能较好展开。
（4）囊袋型：一般左心室基底部直径较大，﹥10 mm，瘤体也大，入口与出口均﹥10 mm，缺损上缘距主动脉窦应﹥3 mm，可选择对称型封堵器，封堵器腰部直径应比缺损直径大3～4 mm；如出口小，可选择细腰型封堵器，封堵器腰部直径比缺损直径大1～3 mm。总之，由于VSD膜部瘤的大小、位置、形态、破口多种多样，应根据具体情况，灵活选择封堵的部位及封堵器型号，总的原则是在不影响主动脉瓣、右房室瓣功能的基础上，达到完全阻止过隔血流的目的，并能减少并发症的发生。
7.室间隔缺损合并房间隔缺损的介入治疗
VSD合并ASD是常见的先天性心脏复合畸形。随着先心病介入治疗技术的不断完善，大部分VSD合并ASD患者可以通过介入治疗方法得到治愈，从而使VSD合并ASD患者具有同期进行介入治疗并获得根治的可能性。
（1）病理生理改变与临床特点：VSD和ASD均属于左向右分流的先心病，两者合并存在时患者心房及心室水平均出现左向右分流，其分流血量及肺循环血流量均较VSD或ASD单独存在时明显增多，对心脏形态结构及心功能的影响也相对出现较早。但临床症状与单一型左向右分流的先心病比较无特异性，体征改变以VSD的心脏杂音为主，肺动脉高压的体征可能较为明显，但P2固定性分裂的特征则相对不明显。
（2）介入治疗的指征：适应证为VSD及ASD均分别具有介入治疗指征；不合并必须施行外科手术治疗的其他心脏畸形。禁忌证包括VSD及ASD具有任何一项介入治疗禁忌证者；合并需外科手术治疗的其他心脏畸形者；合并感染性心内膜炎及出血性疾病者。
（3）介入治疗的原则与注意事项：①先进行超声心动图、右心导管及左心室造影检查，以除外可能合并的其他心血管畸形。②当确定VSD和ASD均有介入治疗适应证时方可施行介入治疗。③先封堵VSD，再行ASD封堵治疗；若VSD封堵不成功，则放弃介入治疗。④对于ASD巨大或边缘不好、介入治疗成功把握不大者，可同时穿刺左、右股静脉，分别放入2支输送鞘管，并按“先难后易”的原则，先封堵ASD，再行VSD封堵治疗。若ASD封堵不成功，则放弃介入治疗；若ASD封堵成功后，可暂不释放封堵器，以免后续操作致封堵器移位，待确定VSD同时封堵成功后再逐一释放，以确保手术安全。⑤对于巨大型VSD合并小型ASD并伴重度肺动脉高压者，可先行VSD封堵治疗，暂不封堵ASD，同时密切观察病情变化，并择期实施ASD封堵治疗。
（4）术后处理与疗效判定：①术后卧床时间、压迫包扎时间及心电监护时间按VSD介入治疗术后常规处理。②术后抗凝治疗按ASD介入治疗术后处理原则进行。③疗效判定应结合左心室造影、升主动脉造影及超声心动图检查结果综合分析，并加强术后随访与观察。
8.室间隔缺损封堵治疗的并发症与处理
根据国内“第四届先天性心脏病介入治疗沙龙学术研讨会”资料显示，目前我国VSD封堵术总体成功率可达96.45%，严重并发症发生率为2.61%，病死率为0.05%。迟发的严重并发症包括Ⅲ度AVB、左心室进行性增大及右房室瓣反流等。少数迟发并发症的发生机制尚不十分明确，有待今后进一步探讨。
（1）心导管术并发症：局部出血、感染、血管夹层、动静脉瘘、穿孔等。
（2）心律失常：术中可有室性期前收缩、室性心动过速、束支传导阻滞及AVB，多在改变导丝、导管和输送鞘位置和方向后消失，不需要特殊处理。加速性室性自主心律多见于嵴内型VSD，或膜周部VSD向肌部延伸的患者，与封堵器刺激心室肌有关。如心室率﹤100次/min，无须药物治疗。心室颤动较少见，可见于导管或导引导丝刺激心室肌时。术前应避免发生低血钾，一旦发生应立即实施电复律。Ⅲ度AVB和交界性逸搏心律与封堵器的大小、缺损部位和术中操作损伤有关。交界性逸搏心律可见于合并Ⅲ度AVB时，若心率≥55次/min，心电图QRS波时程﹤0.12 s，可静脉注射地塞米松10 mg/d，用3～7 d。心室率过慢或出现阿-斯综合征时，需安置临时心脏起搏器。3周后如仍未见恢复，需安置永久性起搏器。Ⅲ度AVB多发生于术后早期，近年来也有在晚期发生Ⅲ度AVB的报道，因此，术后应长期随访观察研究。近年的临床观察显示，术后AVB的发生主要与封堵器的结构与性能有关。进口封堵器出现的晚期AVB，与封堵器在形变过程中产生的持续张力有关。国产封堵器2004年曾出现多例AVB，经改进封堵器的结构和性能后，AVB的发生率明显降低；提示封堵器大小的选择、结构与性能的调整是预防和减少AVB发生的主要举措。
（3）封堵器移位或脱落：与封堵器选择偏小、操作不当有关。脱落的封堵器可用圈套器捕捉后取出，否则需要外科手术取出。
（4）腱索断裂：在建立轨道时由于导引钢丝经腱索内通过，此时在左前加头位投照上可见导管走行扭曲，通常应重新建立轨道，强行通过鞘管可引起腱索断裂。应用猪尾导管经三尖瓣至肺动脉，可减少进入腱索的机会。如果发生腱索断裂，应紧急外科处理。此外，输送鞘管从腱索间通过，此时送出封堵器或牵拉，可引起左房室瓣腱索断裂。
（5）右房室瓣关闭不全：发生率为1.6%，与缺损部位、操作方式和封堵器大小有关。隔瓣后型VSD与右房室瓣关系密切，置入封堵器后可引起明显的右房室瓣反流。操作过程中也可损伤右房室瓣及腱索，主要是轨道从腱索中通过，继之强行送入导管或鞘管，导致腱索断裂。因此，术中在建立轨道时应确认导引导丝未经三尖瓣腱索中通过。释放封堵器时，应将鞘管远端推进封堵器时再旋转推送杆，以防止与腱索缠绕。封堵器边缘过长，特别是选择封堵器过大，腰部因缺损口小，封堵器腰部伸展受限，出现边缘相对较长，或封堵器的盘片形成球形外观，释放后占据较大空间，影响右房室瓣关闭。术中进行超声心动图监测，如果发现明显的右房室瓣反流，应当放弃封堵治疗。
（6）主动脉瓣反流：与封堵器和操作有关。如边缘不良型的VSD，选择封堵器的边缘大于VSD至主动脉瓣的距离，封堵器的边缘直接接触主动脉瓣膜均影响主动脉瓣的关闭。封堵器左心室的盘片直径大于主动脉瓣下流出道直径的50%，封堵器放置后可引起流出道变形，导致主动脉瓣关闭不全。在封堵过程中操作不当，或主动脉瓣本身存在缺陷，导引导丝可直接穿过主动脉瓣的缺陷处，如果未能识别，继续通过导管和输送鞘管，可引起明显的主动脉瓣反流。在主动脉瓣上释放封堵器，若操作不当也可损伤主动脉瓣，引起主动脉瓣的关闭不全，因此不宜在主动脉瓣上释放封堵器。
（7）残余分流：经过封堵器的分流，在短时间内随着封堵器中聚酯膜上网孔被血液成分填塞后分流消失，明显的残余分流见于多孔型VSD封堵治疗的患者，封堵器未能完全覆盖入口和出口。如为多孔型VSD应保证封堵器的左侧面完全覆盖入口，否则放弃封堵治疗。
（8）溶血：与存在残余分流有关，高速血流通过封堵器可引起溶血。表现为酱油色尿、寒战、贫血和肾功能不全等，应严密观察。对轻度溶血者，停用阿司匹林，静脉滴注止血药，口服或静脉滴注碳酸氢钠。如系弹簧圈引起的分流并发溶血，也可再放置一个封堵器或弹簧圈。如血红蛋白﹤70 g/L，应外科手术取出封堵器。
（9）AMI：国内曾有术后发生急性广泛前壁心梗的病例报道，可能与术中抗凝不够导致导管内或封堵器表面形成的血栓脱落至冠状动脉内引起。虽然极少见，但处理非常困难。术中应当常规抗凝，一般按100 IU/kg给予普通肝素，或根据ACT监测结果指导肝素用量。术后密切观察，当出现胸痛或腹痛症状时，尽早诊断并施行溶栓治疗。
（10）其他并发症：如神经系统并发症头痛、脑卒中等，局部血栓形成与外周栓塞等。