新的出血风险评分系统——HAS-BLED积分

HAS-BLED积分（见表6-4）是基于欧洲心脏调查398例房颤患者的资料得出的。HAS-BLED积分≥3时，1年内严重出血发生率为3.74%；当积分=5时，严重出血发生率可高达12.5%。欧洲《心房颤动治疗指南》将HAS-BLED积分≥3定义为出血高危患者，此时无论接受华法林或是阿司匹林治疗，均应谨慎。

表6-4　HAS-BLED出血积分系统

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注：高血压定义为收缩压﹥160 mmHg；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血肌酐≥200 μmol/L；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝硬化）或肝功能的生化指标明显紊乱（如血胆红素﹥2倍正常值上限，血谷丙转氨酶/谷草转氨酶水平﹥3倍正常值上限）；出血定义为既往有出血病史和（或）已知有出血倾向，如出血体质、贫血等；INR值易变定义为不稳定/高的INR值或在治疗窗内的时间较少（如﹤60%）；药物/饮酒定义为同时合并使用的抗血小板药物、非甾体抗炎药，或嗜酒等。

对比CHA2DS2VASc卒中和血栓栓塞风险积分和HAS-BLED出血风险积分，可以看出两种积分值均有随年龄增加而增加的趋势，且血栓风险和出血风险具有相同的危险因素，如年龄、高血压、卒中等，对这些患者在考虑抗凝治疗的同时也应注意出血的风险，加强监测。

有研究综合CHA2 DS2VASc积分和HAS-BLED积分后，为达到风险与获益之间的平衡，提出房颤患者最佳的抗凝治疗策略：当CHA2DS2VASc积分﹤2，建议不行抗栓治疗；当CHA2DS2VASc积分为2或3且HAS-BLED积分﹤2时，最佳选择华法林抗凝，否则不行抗栓治疗；CHA2DS2VASc积分=4且HAS-BLED积分﹤3时，最佳选择华法林抗凝，否则不行抗栓治疗；当CHA2DS2VASc积分≥5，HAS-BLED积分﹤4时，优先选择华法林抗凝，否则选择阿司匹林进行治疗。这说明卒中风险较高的患者使用华法林的净获益较高，而卒中风险较高同时伴出血风险相对较高的患者应用华法林的价值并未下降。当CHA2DS2VASc积分≥5且HAS-BLED积分≥4时，即卒中和出血风险均高时，阿司匹林可能是最佳选择。