培养中医儿科临床思维和实践能力的必要性

对中医儿科临床思维的培养首先是对中医辨证思维的培养，重点在辨证思路的训练。望、闻、问、切是临证的基本技能。儿科素有“哑科”之称，原因就在于新生儿、乳婴儿不会说话。四岁之前的幼儿虽然可以说话和与他人对话，但是所言不足以被采信；儿童的意外伤害较成人概率高；儿童是传染病的高危人群；这些都是儿科不同于成人内科的地方。儿科绝不是微缩版的成人内科，儿科医生需要特殊的技能训练。

《灵枢·顺逆肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”《小儿药证直诀》中有“小儿五脏六腑成而未全……全而未壮”的论述，这些都是古代医家对小儿生理特点的认识。因为小儿处在生长发育过程当中，全身的骨骼、肌肉、筋脉和脏腑功能都仍在不断地、迅速地生长、充盈、完善和成熟，体内的阴阳也处在动态平衡当中，所以对营养精微物质的需求远较成人高。中国古代医家将这种不同于成人的生理特点概括为“稚阴稚阳”，将小儿生机蓬勃和旺盛的发育力概括为“纯阳”或是“体禀纯阳”。

小儿脏腑娇嫩，容易被邪气侵犯而患病，患病后由于正气较弱，抗病无力，病情容易发生变化，中医将这种特点归纳为发病容易、传变迅速。肺脏娇嫩，卫外不固，加之小儿寒温不能自调，故易罹患肺系疾病，可见鼻塞流涕、喷嚏咳嗽、咽干咽痛、发热等呼吸系统症状。脾脏娇嫩，运化乏力，加之小儿饮食不能自节，故易发生脾系疾病，见到厌食、呕吐、泄泻等消化系统症状。《素问·经脉别论》有曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”李东垣对元气的生成和功能也有精辟的论述，认为清气、卫气、谷气，皆源于元气。脾为后天之本，运化无权则精微不输，元气乏源则卫气不固，此时易被外邪侵袭而见到肺脾同病。临床上见到消化功能弱、经常出现消化不良的小儿容易反复呼吸道感染就是这个缘故。

古医籍中关于小儿生理病理特点的论述，一方面显示了中医儿科悠久的历史，另一方面也宣告了中医儿科具有自己独特而完善的诊治思维和方法。如果不具备熟练的中医辨证思维，就会将患儿呼吸道感染症状和消化道感染症状割裂开来，分头处理，势必就会增加临床误诊、漏诊和失治的概率。没有中医辨证思维的医生，临证时很容易就给出西医式的对症处理方案；没有中医辨证思维就很有可能将治疗变成简单的“中医+西医”，就很有可能出现过度治疗；同时也就必将会增加患儿的医疗成本，消耗公共医疗保障资源。

培养中医临床实践技能有助于中医辨证思维的树立与强化。中医儿科实践能力培养重在学习望、闻、问、切的技能，但是与成人内科有着很大的不同，表现在四诊难全、重视望诊和问诊、关注年龄几个方面，同时强调合理借助现代科学技术。儿科医圣钱乙提出“小儿尤重望诊”的学术观点，原因就在于小儿科又被称为“哑科”，因为四诊无法全备，所以重在望诊。注意，这里的望诊包括医生通过自己的眼睛所观察到的信息、借助仪器如胃镜和B超等的检查得到的结果，以及通过问诊借助家长的眼睛得到的望诊信息。儿科的问诊包括问患儿和问患儿家长两部分。年龄也是儿科临证时要关注的一点，比如新生儿黄疸和青少年黄疸的不同，比如不同的年龄有不同的疾病谱，比如3岁以下的幼儿可以借助指纹诊断等。很多时候，年龄还是进行鉴别诊断的重要依据和确定用药的依据。

“尤重望诊”，望什么？望神色。对首诊病人，第一步应望神望色。患儿神志清楚，反应灵敏，神采奕奕，眼神灵活，动作协调，说明病情轻、缓，可以慢慢看细细查；反之若见到患儿神志不清或精神萎靡，双目无神，动作不协调，被迫体位等则表示病情重，甚至是危重症，必须迅速进行诊断和鉴别诊断，给予及时妥当的处置，相关检查与治疗要同步实施。在儿科，特别强调重视望神志！其他的望诊内容与成人类似，包括望四肢、望形态、望苗窍、辨斑疹、察二便。另外，察指纹是面对3岁以下小儿时选用的诊断方法。

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。在儿科，听孩子的哭声也是重要的诊断技能之一。

问诊除与成人相同的部分，还包括儿科独有的内容，如出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史。

脉诊小儿基本脉象有六种：浮、沉、迟、数、有力、无力。脉诊的意义需根据患儿的年龄区别对待。原因是处在生长发育期的孩子们，心律、心率也是处在变化当中的，脉诊也因此而变化。3岁以下不切脉，3～6岁间的儿童可以弃脉从症。