（二）寒热辨证
寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。在决定急危重症病证寒热证属性时，最关键的是要辨别寒热真假、寒热错杂与寒热转化，而以辨别寒热真假最为关键。
当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”“热极似寒”，即所谓真寒假热、真热假寒，这些假象常见于病情危笃的严重关头，需要从患者很多细微之处着眼，决定着患者证候的主要属性及治则治法的主要方向。寒热真假的误诊误治常常关系到患者的生死存亡。如真寒假热较为常见，其产生机制是阴寒内生格阳于外而形成虚阳浮越、阴极似阳的现象，表现为身热、面色浮红、口渴、脉大等热象，但患者身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时现、浮嫩如妆，脉大却按之无力，或可见到四肢厥冷、下利清谷、小便清长、舌淡苔白等症状。此时应注意，其假热多出现在四肢、皮肤和面色方面；与真热不同，假热之面赤是面色白而仅在颧颊等局部出现浅红娇嫩之色，而舌象、脉象等往往反映患者证候的实质。
寒热错杂不仅要认清上下、表里等部位是否存在着寒热夹杂，还要分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。寒热转化反映了邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；由热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。
案例示范
【病案一】
马某，男，30岁，成都人，住四川省会理县北街。1920年3月患瘟疫病已七日，延余诊视，见其张目仰卧，烦躁谵语，头汗如洗，问其所苦，不能答。脉象沉伏欲绝，四肢厥逆，遍身肤冷。唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗。以手拭之，则觉口气蒸手。小便短赤点滴，大便燥结已数日未通。査其前服之方，系以羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根诸药连服四剂。辛散发表过甚，真阴被劫，疫邪内壅，与阳明燥气相合，复感少阴君火，热化太过，逼其真阴外越，遂成此热深厥深阳极似阴之证，苟不急为扑灭，待至真阴灼尽，必殆无救，拟下方治之：
大黄26g（泡水兑入），生石膏30g，枳实15g，厚朴15g，芒硝10g，知母12g，生地黄60g，黄连10g。
服一剂，病情如故。服两剂后大便始通，脉沉而虚数，但仍神识昏蒙，问不能答。照方再服两剂，连下恶臭酱黑粪便，臭不可当，其后口津略生。又照原方再服两剂，大便始渐转黄而溏，舌钉渐软，唯舌中部黑苔钉刺尚硬，唇齿稍润，略识人事，始知其证索饮而渴。进食稀粥少许，照前方去枳实、厚朴，加天冬、麦冬各15g，沙参20g，生地黄12g，甘草6g，将大黄分量减半。连进四剂后，人事清醒，津液回生，苔皮渐退而唇舌已润，唯仍喜冷饮。继以生脉散加味，连服三剂而愈。
人参15g，麦冬15g，当归10g，生地黄15g，杭芍15g，五味子3g，生石膏10g，黄连5g，甘草6g。
【病案二】
杨某，男，31岁，云南省姚安县人。至1923年3月已病20日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重，加犀角（现以水牛角代替）、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延余诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散，此乃风寒误治之变证。缘由误服苦寒，凉下太过，已将真阳逼越于外而成阴极似阳之证，外虽现一派热象，是为假热，而内则寒冷已极，是为真寒。如确系阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服，唯有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃。急拟白通汤加上肉桂一剂治之。
附片60g，干姜26g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），葱白4茎。
拟方之后，病家云及是晚因无人主持，未敢煎服。次晨，又急来延诊，余仍执前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服，舍此无别良法。病家乃以上肉桂水与服之。服后旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云内心爽快，遂进上方。服一剂后，情病较减，即现出恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状且得熟寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。
附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g（研末，泡水兑入）。
服上方后，身热退去四五，脉稍有神，小便赤而长，略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬，唯咳嗽痰多，痰中兼带有血。病家另延数医诊视，皆云热证，出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴，又未敢轻试。后因患者吃梨一个，当晩忽发狂打人，身热大作，有如前状，又急邀余诊治，始言吃梨之事。余视之，舌白而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴寒未净，急欲扶阳犹不及，反与滋阴清凉之水果，又增里寒，病遂加。重即告以禁服生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸，余仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北细辛4g，早晩各服一剂，共连服六剂。三日后再诊，身热已不作，咳痰渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、黄芪，每日一剂，连进十余剂，诸病俱愈。后体健胜于前。
按语：以上两个医案均选自《吴佩衡医案》。临床上典型寒热证容易诊断，但有寒证、热证时，寒热真假之证却不易诊断。真寒假热，乃阴阳行将离决，缘于阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳不能固于其位而浮越。浮于外者谓之格阳，浮于上者谓之戴阳。其临床特点为外呈一派热象，内显一派寒象。
病案一虽然从望诊、问诊（四肢厥逆、遍身肤冷）来看颇似阴证、寒证，但是从里从本（小便短赤，大便秘结，口臭气粗，口气蒸手，唇焦齿枯，舌干苔黄，起刺如铁钉）来看是内热蕴结证，脉沉浮欲绝为邪气阻滞，所以是一个真热假寒证；病案二从望诊、问诊（目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，小便短赤，大便已数日不解）来看颇似阳证、热证，但从里从本（渴喜滚烫水饮，脉浮虚欲散）来看是阴寒内盛、格阳于外。脉微欲绝，寒、热均可见到，但是如果摸到有挣扎、不可宁静之脉则必为热伏。另外，大便干稀、喜冷热饮都是很重要的参考指征。