针灸临床诊疗思维培养

经络辨证是以经络及其所联系脏腑的生理病理为基础，辨析经络及其相关脏腑在病理情况下的临床体现，从而辨清病证的所在部位、病因病机及其性质特征等，为治疗提供根据。经络辨证是以经络学说为理论根据对病人的若干症状体征进行分析综合以判断病属何经、何脏、何腑，从而进一步确定发病原因、病变性质、病理机转的一种方法是中医诊断学的重要组成部分，也是针灸临床诊断思维的重要方法。

经络是人体气血运行的通道，又是疾病发生传变的途径，其分布周身，运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外。使人体各部相互协调，共同完成各种生理活动。当外邪侵入人体，经气失常，病邪会通过经络传入脏腑，反之脏腑病变也会通过经络反映于体表。在体表经脉循行的部位，特别是经气聚集的腧穴之处出现各种异常反应，如麻木、酸胀、疼痛、温度感觉异常，以及皮肤色泽改变或见脱屑、结节等。我们根据外在的体现，来判断人体内在的疾病。在针灸临床诊断上需要着手切循之，也就是针灸治疗学中所说的压手，通过触诊探知体表的异常来诊断疾病，即知外揣内，通过体现在外的体表病变反应点来推测体内的病变。

针灸在临床上区别于其他治疗方法，是通过针刺手法施以具体的穴位，因此更注重经络辨证的作用。经络辨证需要在体表寻找病变反应点，而通过触诊可辨别病位的浅深，包括皮、脉、肉、筋、骨的五个不同的层次。在皮治皮，在脉治脉，在肉治肉，在筋治筋，在骨治骨。根据观察体表病变的颜色综合诊断方法可以辨别疾病的性质。根据病变部位及层次的不同，选择不同的进针角度及进针深度。综合多种辨证方法，首先得出疾病的诊断，之后再将诊断与辨证、辨经、辨病相结合。

而中医针灸的治疗讲求理、法、方、穴、术。在针灸临床诊断及中医临床辨证的基础上进一步确定具体的治疗方法。同中医内科治疗相同，针灸治疗同样需要组方，但方子组成不是通过中药实现的，而是通过穴位配伍并加之以不同的操作而实现。在诊断明确和正确的基础上，辨证分型没有错误的情况下，考虑针灸临床治疗方法。前文所述诊断、辨证属于中医内科临床思维的范畴，而选穴、组方及施术属于针灸临床实践范畴。因针灸不同于中医内科用药，需手持针或灸进行操作，故对于临床操作者来说临床实践能力尤为重要。但在实操的过程中应注意持针、施针、控针的方法，因为同一穴位在不同的操作者运用不同的手法操作后产生的效果是有差异的。例如在《灵枢·九针十二原》中明确提出“气至而有效”，而《标幽赋》对于“气至”的描述为“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”此描述具体到学生临床实习的过程中，体现为患者感觉到针刺局部的酸麻胀痛，但对于操作者而言这种感觉并非肌肉收缩所致的滞针，而是通过提插捻转后所感觉到的穴位对针的“吸附感”，需要学生们在临床实操的过程中亲身体会。另外，调神和调气是针灸作用的关键，从辨证到论治的全过程都要做到调神与调气并用。

以上所述为针灸临床思维及实践能力。学者，仿也。习者，练之。学是通过课本、老师及患者来培养临床思维的过程，而习的过程是需要实践的，是需要练习的，并在日复一日的练习中仔细揣摩、细心体会，进而获得自身感官能力的提升，即所谓的功夫，最终达到不需要意识仅通过直觉即可完成的程度。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所述“手摸心会”，达到“庖丁解牛，目无全牛”的程度。每位针灸医师学习的过程都是由不熟练到熟练，进而灵活变通掌握，在临床操作的过程中不论是针刀、火针、艾灸还是推拿手法，均有一个循序渐进、感知熟练的过程，这也是实践能力掌握、熟练的过程。在临床实习的过程中应注意结合经典，如《标幽赋》中提及一些特效穴位“泻阴郄止盗汗，治小儿骨蒸；刺偏历利小便，医大人水蛊。中风环跳而宜刺，虚损天枢而可取”，这些穴位在临床上均有很好的疗效。在带教的过程中，让学生多接触病人，若情况允许，尽量让学生结合经典亲自动手，去学习诊断、处理、治疗一些常见病的技能。这同样也是培养一个学生独立思维综合判断能力的过程。让学生从始至终观察病人，包括后期随访，让学生从多角度、多层次、多方位分析病情，养成良好的临床思维习惯和临床实践技能。

针灸本着以“工为标，针为用，病为本”以患者的体质状态为根本，施术者运用临床思维的辨证能力，借助针或灸作为手段，施以治疗。治疗的过程需顺势而为，借助人体正气祛邪的能力，以达到治愈疾病的目的。

图5-1　针灸临床思维诊疗示意图