四逆苓桂丁椒汤

徐某，男，年四旬余。患心胃痛症已20余年，病情日见增剧，形体消瘦，胸膈痞胀作痛，两胁满闷不舒，脘腹灼痛，痛极则彻于胸背，固定不移，从心下至脐腹隆起板硬如石，按之亦痛，腰背如负薄冰，懔懔而寒。时而泛酸上冲咽喉，呕吐黄绿酸苦涎水，心中嘈杂，知饥而不能食，唯喜烫饮，饮而不多。大便干结难解，小便短涩，手足不温，少气无力，入夜难寐。舌淡苔白滑腻，脉来沉迟。判为病久阳虚，真火内衰，阴寒内结，脾阳不运，无力以制水邪，肝郁不舒，挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本，寒水泛溢为病之标，法当扶阳温散寒水之邪治之，先拟乌梅丸方1剂，疼痛稍减，呕吐酸苦水已少。认为病根深固，非大剂辛温不可。但多年临床体验，此证每于服药之后，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可一时有所表露，此乃药与病相攻，驱邪之兆，若药能胜病，犹兵能胜敌，倘畏惧不专，虽欲善其事，而器不利也，何以克服！古人云：若药不瞑眩，厥疾弗瘳。吴氏将此理告于病者，令其有思想准备。遂以大剂吴茱萸四逆汤加味：附子150g，吴茱萸18g，干姜60g，肉桂18g（研末，泡水兑入），丁香5g，茯苓30g，白胡椒3g（研末，兑服），甘草15g。

服药后果然1剂则痛反较增，2剂则腹中气动雷鸣，3剂则涌吐大作，吐出黄绿苦水盈盂。原方附子增至200g，连进10剂，“愈服越见吐，痛不减反有所增之势”，但脉转缓和稍有神，仍喜滚饮而畏寒。仍照前法，再进不怠，附子用至300g，连服2剂，脘腹疼痛及痞硬顿失其半，胃逆作酸已减少。继续调理10余剂而愈，体健如常。

评析：四逆苓桂丁椒汤为吴氏所拟效方，即四逆汤加茯苓、肉桂、丁香、白胡椒，用治脘腹阴寒疼痛，呕恶明显者再加半夏、砂仁等。

郑钦安擅用姜、附，对服用热药之反应积累了丰富经验，这也是其擅用姜、附的重要体现。吴氏对此也有深刻体会，有些且为郑氏所未言及。此例吴氏进以大剂姜、附，预先告以可能有所反应，令患者有心理准备。及至服药后果然“1剂则痛反较增，2剂则腹中气动雷鸣，3剂则涌吐大作”，进而“愈服越见吐，痛不减反有所增之势”，当此之际，一般医家恐难守持。吴氏不愧经验丰富，“仍照前法，再进不怠”，而且附子加量，让人领略火神派风格。归纳吴氏对姜、附等热药反应的认识，最常见的就是呕吐痰涎，大便泄泻，其次是周身水肿，以及原有症状如疼痛加重以及出血等，本案即是突出例证。