通脉四逆汤

（1）高热厥脱：车某，男，74岁。1975年4月初感受风寒，全身不适。自拟温补汤剂服之，病未减轻，外出受风而病情加重。头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素高烧仍不退，病势危重，邀范先生急诊：高烧已3日，阵阵昏迷不醒，双颧潮红。虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷。饮食未进，二便闭塞。脉微欲绝，舌淡润滑，苔厚腻而黑。

分析患者高热，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似阳热之象。但虽高热反欲重被覆身；身热面赤而四肢厥冷；二便不通却腹无所苦；苔黑厚腻，但舌润有津；高烧神昏，无谵妄狂乱之象，而脉现沉微。参之年已古稀，体弱气衰，实一派少阴孤阳飞越之候，生气欲离，亡在顷刻。虽兼太阳表证，应先救其里，急投通脉四逆汤加葱白，直追散失欲绝之阳：制附子60g（久煎），干姜60g，生甘草30g，葱白60g。

服2剂，热退，黑苔显著减少。阳回而阴霾初消，阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛表证仍在；肾阳虚衰，不能化气，故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳，加葱白生少阳之气：麻黄10g，制附子60g（久煎），生甘草20g，葱白120g。服4剂，头不觉昏，二便通利，黑苔退尽，唯身痛未除。虽阳回表解，仍舌淡，肢冷，阴寒内盛，呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪，以四逆加辽细辛：制附子60g（久煎），炙甘草20g，干姜30g，辽细辛6g。服2剂，余症悉除，以理中汤加味调理之。

评析：本例高热，面赤，二便不通，双颧潮红，颇似阳热之象，但脉微欲绝，脉证不符。而舌淡润滑提示阴寒内盛；苔黑而润滑有津乃肾水上泛；脉微欲绝，则系少阴典型脉象。总之不可误认为阳热，实为阴寒内盛，虚阳外浮之象。范氏辨证精细，步步推理，令人信服；先救其里，后解其表，处处以阳气为本，擅用附子，尽显火神派风格。其辨认真寒假热证即以“舌淡润滑，苔厚腻而黑”为辨证眼目，在一派热象中判为“孤阳飞越之候”，以通脉四逆汤治之而愈。

范氏辨识阴证，有一突出之处，即强调舌诊的关键意义，他总结的“运用四逆汤关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点”的第一条就是“舌质淡白，苔润有津。”事实上，重视舌诊正是郑钦安总结的“阴证辨诀”的最重要之处。

全案3次处方，每次仅4味，药专剂重，颇显经典火神派风格。

（2）下利厥脱：黄某，男，11岁。初感全身不适，逐渐加重，神志昏迷，高热至40℃以上，腹泻。正值肠伤寒流行季节，省医院确诊为“正伤寒”，认为病已发展至极期。曾以大量犀角、羚羊角、紫雪丹等抢救，虽高热退，腹泻止，而病势更加沉重：四肢冰冷，脉微欲绝，终至垂危。

初诊：连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，鼻尚有丝微气息。四肢厥逆，通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，少阴阴寒极盛，阳气顷刻欲脱。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤1剂灌服急救：川附子120g（久煎），干姜120g，炙甘草60g。上方连夜频频灌服，翌日凌晨，家长慌忙赶来说：“坏了坏了，服药后鼻中出血了。”范氏回答：“好了好了，小儿有救了！”患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续均匀，初露回生之兆。继守原法倍量再服：川附子500g，干姜500g，炙甘草250g。先以肥母鸡一只熬汤，以鸡汤煎附子一个半小时，再入干姜、甘草。服药后约2小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约10ｃｍ长，口中亦吐出若干血块。缓缓睁开双眼，神志清醒，说道：“我要吃白糕！”全家破涕为笑。遵原方再进4剂。

患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤。病已好转，阳气渐复。但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引再服，次日下肢即可慢慢屈伸。再服2剂，能下床缓步而行。服至13剂，逐渐康复。患者30年后函告，身体一直很好。

评析：此例由于寒凉误治，阳气衰微，阴寒凝滞，故现面色灰白乌暗，脉伏细微欲绝，通体逆冷，甚至昏厥不省，已发展至少阴寒化之危重阶段。灌服通脉四逆汤后，患儿鼻孔出血，家长惊慌失措，以为误用姜、附所致。不知通脉四逆汤峻逐阴寒，冰伏凝聚之血脉为之温通，血从上窍而出。范氏胸有定见，不为所惑，抓住转机，在原方基础上再加倍用药，干姜、附子均增至500g，凝结之血条血块，均被温通而逐出，终于转危为安。

范氏对服用附子的反应积累了丰富的经验，他说：“阳阳虚阴盛之人，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，喉干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身水肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等，此非药误，而是阳药运行，阴去阳升，邪消正长，从阴出阳之佳兆。”服药后比较理想的反应是周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳，自然阴阳互根相济，邪去正安。范氏这些体会，丰富了郑钦安总结的“阳药运行，阴邪化去”之经验。

本案用鸡汤煎药亦有新意，揣摩应当更适宜胃纳，有食疗意义。