温脾汤

张某，男，32岁。便秘年余。初起大便难解，二三日一行，干结不爽。头昏食少，脘腹痞闷不适，时常哕气上逆。医者以为阴虚肠燥，胃腑有热，治以清热苦寒、滋润通下之剂。每服1剂，大便通泻一次，其后又复秘结如故，脘腹痞闷终不见减。如此往复数月之久愈见便秘，甚者六七日一行。口苦咽干，纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。脉沉迟而弱，舌苔厚腻，色黄少津，口气微臭，思饮不多。如此并非肠胃燥热之证，乃是气虚便秘。长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受戕，脾气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温下之法，务使枢机运转，腑气自能通达，方用温脾汤加味：附子45g，干姜12g，大黄9g（后下），党参15g，厚朴9g，杏仁9g（捣），甘草6g。

煎服一次，腹中肠鸣，气窜胸胁，自觉欲转矢气而不得。再服二次，则矢气频作，便意迫肛，旋即解出大便许多，黑硬结如栗，奇臭无比。顿觉腹中舒缓，如释重负，呕哕已不再作。连服2剂后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思转佳，腹中痞胀消去。厚腻黄苔已退，呈现薄白润苔，脉仍沉缓。遂照原方加肉桂9g，增其温化运转之力。连服4剂后，大便通调如常，精神、饮食明显好转，面色润泽。

评析：此案便秘年余，干结不爽，口苦咽干，似乎燥热之象，难怪前“医者以为阴虚肠燥，胃腑有热，治以清热苦寒、滋润通下之剂”。然而每服1剂，虽然便泻，其后又复秘结如故，“如此往复数月之久愈见便秘”，可知辨治有误。吴氏从思饮不多，精神倦怠，脉沉迟而弱着眼，认为长期服用苦寒，脾肾之阳受戕，无力运化，传化失司，遂成便秘，“并非肠胃燥热之证，乃是气虚之便秘”。当以温下之法，使枢机运转，腑气通达，方用温脾汤，连服4剂，大便通调如常，确显功力。另加厚朴降气，杏仁润导，皆为良药。