四逆汤加肉桂

许某，女，32岁。舌痛3日，舌底前右侧边缘疮疡，呈圆形突起，0.5ｃｍ×0.5ｃｍ。影响咀嚼，口腔灼热，病灶处更甚。神倦懒言，语言不清，口和，便溏，手足心热而难忍，偶有小便热痛。舌红有齿痕，舌面多津，脉细弱而数。此虚阳外越之舌痛。处方：附子40g（先煎），干姜50g，炙甘草50g，肉桂15g（冲）。3剂。在门诊先与肉桂粉冲服少许，不到10分钟患者语言不清明显好转，手足心已不如前热。2周后复诊，述及服前药2日即痛止，第3日病灶消除，手足心热消除。这几天又开始发热，眠差，予补肾填精、回阳之法续治而愈。

原按：《黄帝内经》所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，心，火也，即是说，一般论治疮疡从火立论，主用清热泻火或滋阴清热之法，可辨证选用导赤散、黄连阿胶汤等，这是无可厚非的。然需注意：火有虚实，不应只关注实火而忽略虚火。虚者不外阴盛阳虚，本例即属于后者。但舌、脉、症呈现阴虚之象，何以判为阳虚，虚阳外越之候呢？因其阳虚，肾精不足，脉不充而细，虚阳上越，浮阳郁结之处，阳气相对有余，故病灶处色红，舌红。辨证关键在于舌津液之盈亏，如属阴虚，与舌面有津、便溏不符，因此，详察症状，细审病机，主以回阳而收显效。

评析：曾教授对虚阳外越之证颇有研究，认为虚阳外越与“戴阳”“格阳”的病机、证候相同。缘由肾阳衰微，阴盛于下（内），微弱阳气浮越于上（外），是阳气浮越不得潜藏的一种证候。

《伤寒论》283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利”；317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”；377条“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”；389条“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”等条文，对虚阳外越做了大量论述。可以说，病至此际危殆已现，不可不慎。

但曾氏于几十年临床中，发现虚阳外越之候亦不像论中所言那样危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虚阳浮越之候是重证不一定是危证。此类病人在临床并不鲜见，随着寒凉药的误用泛用，以及冷饮、水果等冷物的不断摄入，此类病证大有增加趋势。

临床中所见到阴寒所致的虚火牙痛、虚火喉痹、口疮、失眠、眩晕、面部阵阵烘热、身体阵阵发热、手足心热、小便尿热、大便肛热、唇口红肿等都属于虚阳外越的范畴。如辨证不细，极易诊为阴虚有热，当此之际最需留意。辨证中易于混淆之处如下：

（1）阴虚、阳虚都可以出现手足心热，身发阵热，脉都可细数。

（2）阴虚、阳虚都可以出现腰部症状，头部症状。

（3）阴虚、阳虚都可以出现大便干，小便热。

（4）阴虚、阳虚都可以出现口干，失眠等。

辨证关键在于一个“神”字。即阳虚病人定然“无神”，阴虚病人定然“有神”。这一点体现了郑钦安的观点。本例舌疮及下面4例均是虚阳外越之证，曾氏均以四逆汤加味取效。