四逆汤合真武汤

陈某，男，28岁。1971年到西藏执行任务，风餐露宿，自觉指尖、手掌、下肢关节咯咯作响，继而面肿，心悸，腰痛，彻夜不眠。逐渐行走乏力，神疲纳呆。曾出现脑内如鸣，头顶发脱，心悸加重，动则气喘，身出冷汗，肢体皆痛，四肢麻木等症。1977年1月，自觉口内从左侧冒出一股凉气，频吐白泡沫痰涎，胸中如有水荡漾，左耳不断渗出黄水，听力减退，走路摇摆不定。血压70／50ｍｍＨg（1ｍｍＨg≈0.133ｋＰａ）。5月22日，突然昏倒，面部及双下肢水肿加重，头昏胀难忍，转送某医院会诊。左半身痛，温觉明显减退，左上肢难举，结论为：“左半身麻木，感痛觉障碍，左上肢无力，水肿待诊”。

数年来，服中药千余剂无效，9月转来就诊：面部与下肢肿胀，左半身及手足麻木，四肢厥冷，脑鸣，头摇，神疲，心悸，失眠，记忆力及听力减退，身痛，胁痛。口中频频冒冷气，吐大量泡沫痰涎，纳呆，大便稀薄，小便失禁。舌质暗淡、胖嫩，边缘齿痕明显，苔白滑厚腻而紧密，脉沉细。辨为少阴寒化，迁延日久，阴盛阳微，已成坏病。法宜回阳救逆，化气行水，以四逆汤、真武汤加减：制附子120g（久煎），干姜60g，生姜120g，炙甘草30g，茯苓30g，白术30g，桂枝10g，辽细辛6g。

上方服20剂，脑鸣消失，心悸好转，面部及下肢水肿显著消退，小便失禁转为余沥。守方略做改动，续服10剂，口中已不冒凉气，神疲、肢冷、纳呆、便溏均有好转，但仍不断吐白沫。少阴阳衰日久，沉寒痼冷已深，积重难返。法宜益火消阴，温补肾阳，以四逆汤加上肉桂，嘱其坚持服用。可连服四五剂后，停药两天，直至身体自觉温暖为止。处方：制附子60g（久煎），干姜30g，炙甘草30g，上肉桂10g（冲服）。上方连服半年，全身肿胀消退，摇头基本控制，身痛和手足麻木显著减轻，心悸明显消失，吐白沫大减，二便正常。血压回升到120／80ｍｍＨg，身体逐渐恢复正常，重新工作。

评析：本例初诊时可见三阴俱病，五脏皆虚，全身虚寒十分明显。范氏认为，“病情虽复杂，其症结实属少阴寒化，心肾阳微，尤以肾阳衰败为甚。所谓‘五脏之伤，穷必及肾’。故抓住根本，坚持回阳救逆，益火消阴，大补命门真火，峻逐脏腑沉寒，守四逆辈连服半载，多年痼疾始得突破”。初诊方在四逆汤中加入生姜120g，辽细辛6g是为开表散寒，茯苓、白术、桂枝是为除湿健脾，为温阳疏通内外障碍。