茯苓四逆汤／白通汤

孙某，男，8岁。全身水肿3个月余，以面目及四肢为甚，求医殆遍，多以五苓散、五皮饮一类方剂施治。又兼西药利尿剂屡用无效，反而病势日增。某医院诊断为“慢性肾炎”。现症见：面青黯滞，精神萎顿，四肢不温，口不渴，水肿按之凹陷久而不起，舌白滑，脉沉细。证属元阳衰惫，治宜急扶阳抑阴，方用茯苓四逆汤去人参：附子60g，茯苓15g，干姜15g，炙甘草6g。附子先煎煨透无麻味后，再下余药。3剂。

服上方药后，小便通畅，肿势减轻。继用理中汤加附子：附子60g，党参15g，白术9g，干姜9g，炙甘草6g。3剂。

服药后肿胀继续减轻。唯小便量尚少，显系温阳之力犹嫌不足。予以白通汤，重用干姜、附子，交通肾阳，宣达气机。药用：附子90g，干姜24g，葱白3茎。2剂。

服药后，小便通畅，肿势大减。原方再服5剂，症状消失。

评析：小儿慢性肾炎水肿，以五苓散、五皮饮一类套方治之，也算对路。然脾肾两虚，元阳衰惫，徒事利尿，舍本逐末，故而乏效。水为阴邪，水湿积聚之处，便是阳气不到之所。患儿全身水肿，面青黯滞，精神萎顿，四肢不温，已属元阳不振，气化衰惫。戴氏认为本病属阳虚，治应直接温补阳气，宣通气化，虽不利尿而尿自通，不消肿而肿自退，即使用茯苓四逆汤亦去掉人参，免其恋阴，温阳讲究单刀直入，颇见功力。

郑钦安有“万病一元论”观点：“外感内伤，皆本此一元有损耳。”“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围。”（《医法圆通·卷三》）他以中风一症为例，突出表达了推崇扶阳的观点：“众人皆作中风治之，专主祛风化痰不效。予经手专主先天真阳衰损，在此下手，兼看何部病情独现，用药即在此攸分。要知人之所以奉生而不死者，恃此先天一点真气耳。真气衰于何部，内邪外邪即在此处窃发。治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪，未治风而实以祛风，握要之法也。”（《医理真传·卷二》）也就是说，并非见风祛风，见痰化痰，而是“专主先天真阳衰损，在此下手”“治之但扶其真元”。本例水肿用茯苓四逆汤和白通汤取效，正体现了郑钦安这一观点。