4.益元汤

“阴阳交”：汪某，男，15岁。发热不退已近1个月。夜重昼轻，汗出不止，有时汗净而热不退。服西药解热剂，热虽暂退旋又复热，且热度极高。目上视不瞑，烦躁不安，喘促气微，汗出如洗，急来求余会诊。症见舌紫而腻，脉浮大而劲，壮热汗出，热不为汗衰，此病名“阴阳交”。《黄帝内经》论之甚详，属温热病之坏证（逆证），预后多不良。所幸者尚能饮食，胃气未绝，尚有一线生机。盖汗出热当退，今热不为汗衰，发热和汗出兼而有之，足证气机不收，阳越于上，故发热汗出也。肾属水而主五液，若肾水不能温升，心火不能凉降，坎离不济，阴阳不交，升降失司，则为此病所以至危之理也。王叔和云：“汗后脉静身凉则安，汗后脉躁，热甚则难。”但若治之得法尚可挽救。治法当在通阳交阴，使气得收，津液能藏，俾能热退汗敛，则病可愈也，乃用《张氏医通》益元汤加猪胆汁，勉力救治：黑附子60g，干姜12g，炙艾叶9g，麦门冬12g，甘草3g，炒知母6g，炒黄连3g，白洋参9g，五味子10g，生姜3片，大枣3个，葱白3个，猪胆1个，分3次调入药内，点童便数滴为引。

此方以附子、干姜温肾培其本元为主，辅以艾叶温肝暖肾，佐麦门冬、知母、黄连清上焦之心火，藉以育阴退热；洋参、麦门冬、五味子能益气、止汗，润肺、清心、滋水；葱白通阳交阴，童便引热下行，加胆汁之苦降导药力入于丹田。此方原治面赤身热，不烦而躁，思饮不入于口，阴盛格阳之戴阳证。今借用是方以治此症，甚为恰当。因方中附子、干姜、甘草四逆汤也，洋参、麦门冬、五味子生脉散也，合以艾叶、生姜、大枣保其精也，黄连、知母、猪胆汁、童便攻其邪也。一攻一守，保精攻邪，庶使正能胜邪，则热自退，汗自收也。

上方于是日上午服后，下午5时许，其父来告：“服药后，眼已能闭，热亦稍退，喘促较平，汗出减少。”遂将原方附子加至120g，嘱其再进1剂。服后深夜汗收、热退，喘促全平，诸症已减。旋又下肢水肿，遂予白通汤调理而愈。观是症之所以得愈，全赖能食，胃气未败也。

白通汤系交阴阳之方，亦即交水火之方。附子补先天之火以培元，干姜温后天之土以暖中，葱白能引心火下交于肾，附子启肾水上济于心。水火溉济，阴阳互根，而得其平秘矣。故对“阴阳交”证，亦可先投白通汤，若服药拒纳，以益元汤加童便反佐为治。

另治李某，男，43岁。亦患上证，症状与之同，唯烦躁较甚，脉空大而散，舌润苔白腻，满口津液。病已半个月，幸能食。投以白通汤，烦躁止而神安，热退而汗收。周身旋出斑疹。经用三豆汤加乌梅、桑叶、薏苡仁服3剂即愈。越3年复病，症状同前。先延二医诊治，一用小柴胡汤，一用白通汤，均无效。复延余诊，询其不能饮食已6日，断为胃气已绝，不予书方，果次日而亡。

原按：“阴阳交”一证，《素问·评热病论》曰：“有病温者，汗出辄复热而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名阴阳交，交者死也。”“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也。汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪气胜也。不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死，今见三死，不见一生，虽愈必死也。”

所谓“阴阳交”系指阳邪交于阴分，交结不解，消耗阴气所致，为温热病中的危重证候。汗出而热不去，死有三候：一不能食，二脉躁疾，三狂言失治，故曰“三死”。但临床上有阴气被耗所致“阴阳交”，亦有阳气外越，气机不收所致“阴阳交”。证候不同，治法殊异，临证时须细心审查，不可误治。本病预后之好坏，全在是否能食，以判断胃气有无，有胃气则生，无胃气则死，这些经验是很宝贵的。

考益元汤出自明·陶华《伤寒六书·杀车槌法》，由熟附子、干姜、黄连、人参、五味子、麦门冬、知母、葱白、甘草、艾叶、生姜、大枣组成，临服入童便3匙，顿冷服。主治伤寒戴阳证，症见面赤身热，头痛，不烦而躁，饮水不得入口者。此是元气虚弱，无根虚火泛上而致戴阳证。戴氏此方重用附子是为特出之处。《张氏医通》中未见益元汤记载。