当归四逆汤加味／吴茱萸四逆汤

杨某，女，15岁，病已1周。初病发热呕吐，泻痢，头痛，恶寒，先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤，烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查以前所服诸方，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。

察脉细而欲绝，舌淡紫，与上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不升，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，阳浮于上，故面赤。吐泻后阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外症未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳明不能达于四肢，故手足僵冷。小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有太阳表证之头痛、恶寒，阳明之下利也。若当时投以葛根汤两解太阳、阳明之邪，则其病当早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐太过，以致病情加剧。幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归12g，桂枝9g，炒杭芍12g，炒吴茱萸6g，细辛2g，通草6g，炒小茴香6g，砂仁6g，川黄连3g，炙甘草6g，烧生姜3片，大枣3个。

方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴茱萸、生姜散寒止呕，炙甘草、大枣补中生血，通草通经络利关节，尤在泾渭有“通脉续绝之功”，加小茴香、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连配吴茱萸，取“左金”之意，平肝而为反佐。

次日来诊，上方服后呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减。续处以吴茱萸四逆汤：黑附子60g，炒吴茱萸9g，干姜12g，炙甘草6g。

此方本可先用，其所以不用者，在于本病既经误治克伐，不但厥阴外证未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温血达表以作向导。继用吴茱萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴。如此始可引邪向外一举而平。服第二方后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里达表，已收预期之效。乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。

评析：寒入厥阴，手足僵冷，救治四逆，何以不首选附子、干姜？陈平伯说：“盖厥阴肝脏，藏营血而应肝木，胆火内寄，风火同源，苟非寒邪内患，一阳之生气欲绝者，不得用辛热之品，以扰动风火。”明言少阴里寒阴盛之四末不温，与厥阴之寒邪郁滞之手足厥寒者有所区别。本案先用当归四逆加吴茱萸生姜汤温血达表除其中寒。继用吴茱萸四逆汤温中扶阳，满身出现红斑，系“病邪由里达表”之象，无须惊诧，仍用四逆汤收功。