麻黄附子甘草汤

（1）李某，男，36岁。1971年5月起，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，外用冰硼散治疗，病势不减。后服清咽利膈、泻热解毒中药半年，咽喉疾患益重，并现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等症，自疑“癌”变，思想负担沉重。1972年2月求治：咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，又兼太阳外邪，以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外：麻黄10g，制附子60g（久煎），甘草20g，细辛3g，生姜30g。4剂后，头痛、胸满、咳痰俱减，余症无明显变化，原方再服4剂。身痛减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴，加上肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛：制附子120g（久煎），干姜60g，炙甘草30g，上肉桂12g（冲服）。3剂。

咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品缓服：党参30g，白术30g，干姜30g，制附子60g，上肉桂15g，紫河车30g，冬虫夏草30g，菟丝子30g，炙甘草20g。3剂。共研细末，水打丸，每日服3次，每次10g。月余病愈上班。

评析：喉痹之证，须分阴阳。本例喉痹曾服大量清凉退热之品，病势不减反增。参之舌、脉诸证，显然与风热邪实上犯之喉痛有别。此例客寒咽痛，喉痹日久，且少阴寒化之证突出。初诊时太阳表证比较明显，故以太阳少阴两经同治，寓解表于温阳。再峻投四逆汤加味，补命门，散寒滞，最后培补脾肾以收全功，处处顾护阳气，尽显火神派风格。

（2）黄某，女，44岁。一年前因兄病故不胜悲戚。次日自觉喉部不适，似有物梗。继而发展至呼吸不畅，甚至憋气，心悸，身麻。某医院五官科检查，诊为“喉炎”“瘜肉”。初诊：喉部明显堵塞，轻微疼痛。向左侧躺卧，气憋心慌，全身发麻。头昏，体痛，乏力，咳嗽吐泡沫痰甚多，自觉周身血管常有轻微颤动，精神倦怠，食欲不振，胃脘常隐痛，喜热敷，形体消瘦，步履艰难。前医均以清热解毒，养阴散结为治，服药百余剂，仅夏枯草一味，自采煎服两箩筐之多。医治年余，越清火反而觉得火越上炎，舌上沾少许温水均觉灼痛，满口牙齿松动、疼痛。唇乌，舌质偏淡微暗，少苔不润，脉沉细。此忧思郁结而成梅核气，并因正气不足，过服凉药，转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味，调气散郁为治：法半夏15g，厚朴12g，茯苓12g，生姜15g，苏叶10g，干姜12g，甘草10g。服4剂后觉喉部较前舒畅，憋气感消失，吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛，为太阳表证未解。法宜温通少阴经脉，兼解太阳之表，以麻黄附子甘草汤加味：麻黄10g，制附子120g（久煎），炙甘草60g，干姜60g，辽细辛6g。服6剂后咳嗽，头昏、体痛基本消失，痰涎减少，心悸好转。唯喉间瘜肉未全消，左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲，牙痛松动，舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾，宜壮阳温肾，引火归原，以四逆汤加味：制附子120g（久煎），干姜片60g，炙甘草45g，上肉桂12g（研末，冲服），辽细辛6g。上方连进4剂，诸症皆减。以理中汤加味善后，继服10余剂。1979年7月追访，患者说：“我第一次服这样重的热药，很怕上火，小心试着服，结果几剂药后，反觉得比较舒服，喉部就不堵了，从此3年来未再发病。”

评析：本案病情较复杂，纵观全局，病根在于少阴心肾阳虚，无根之火上扰；主证在于喉部气血痹阻，病属阴火喉痹；诱因为忧伤太过，致痰气郁结而上逆；兼证为太阳风寒在表。治宜先开痹阻，利气化痰，方选半夏厚朴汤；然后表里同治，以麻黄附子甘草汤加味主之；再集中优势兵力，以四逆汤加味引火归原。统筹全局，步步深入，学者当学此思路。