3.四逆加麻黄汤

（1）高某，女，71岁，家务。每年冬季都要发作咳喘，整天睡在床上。此次发病更重，咳嗽吐脓臭痰，日夜不能平卧，诊断为慢性支气管炎，并发肺气肿。其脉沉迟而细，舌苔黄腻而厚，略带微白，不饮食已3日。腹痛身痛，四肢厥冷，神识已不清楚。此由阳虚不能卫外，寒中三阴，引动宿痰，并误服寒凉药味，注射青霉素，形成阳虚欲脱之症，必须大剂回阳，并加散寒药味，主以新订四逆加麻黄汤：制附子62g，干姜31g，炙甘草31g，麻黄12g。

尽剂后，神识渐清，咳喘略减，能吃粥一小碗，但四肢仍厥冷，上方加重分量治之：制附子124g，干姜62g，炙甘草62g，麻黄18g。服1剂，咳喘大减，已能平睡，脓臭痰化为泡沫痰，四肢渐温和。舌苔黄腻减少，脉仍沉细。以新订麻黄附子细辛汤温经散寒，平咳定喘：麻黄9g，制附子62g，细辛3g，桂枝15g，生姜62g，甘草31g。连服2剂，诸症悉退。唯胃纳不佳，微咳，吐清稀水痰。法当温脾健胃，处以附子理中汤去参加砂仁、白豆蔻：制附子62g，白术31g，干姜31g，炙甘草31g，砂仁15g，白豆蔻15g。又服2剂，咳喘痊愈，饮食渐增，嘱以附子、生姜炖羊肉汤调理，以竟全功：制附子62g，生姜62g，羊肉500g。患者炖服羊肉汤两次，有如平人，不怕冷，能做些家务。第2年冬季，咳喘亦未复发。

评析：咳吐脓臭痰，兼之舌苔黄腻，一般辨为肺热痰火。但脉沉迟而细，四肢厥冷，神识不清，不进饮食已3日，腹痛身痛，一派阴寒之象。脓臭痰系宿痰郁积而致，不可按痰火认证，舌苔黄腻也不单主热象，慢性咳喘久病常见此等症状，不可惑此而投寒凉之品。当从全身阴象阴色着眼，看出阳虚本质。

四逆加麻黄汤组成：制附子、干姜、炙甘草、麻黄，唐氏称之为新订四逆加麻黄汤。方解：四逆汤为回阳之主方。《伤寒论》原文治下利清谷，三阴厥逆，恶寒，脉沉而微者。凡一切阳虚阴盛为病者皆可服也。四逆汤不独为少阴立法，凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证，俱能治之。麻黄为太阳证伤寒之主药，又为肺家专药，能开腠散寒，用以发汗解表，附子温经扶阳，麻黄、附子配伍，使汗出表解无损于阳气。

（2）钟某，男，63岁，农民。咳嗽痰多，喘不能卧，心累心跳，微热不渴，一身重痛，早晨咳吐清痰更多。舌苔薄白，脉浮而微弦。此内挟水饮，外受寒邪之侵，小青龙汤治之：麻黄9g，桂枝18g，白芍12g，甘草18g，干姜31g，五味子6g，细辛3g，半夏18g。

服药2剂后，清痰减少，喘咳亦轻。但仍寒冷，面色青黯，脉转沉迟，是阳虚寒邪入里，新订四逆加麻黄汤以温隔上之饮，利肺气而止咳平喘：制附子62g，干姜31g，炙甘草31g，麻黄9g。

又尽2剂，病现平稳，此是病重药轻，原方加重剂量治之：制附子124g，干姜62g，炙甘草62g，麻黄15g。

服1剂后，精神转好，心累心跳及咳喘均减轻，但清晨仍多清稀痰沫，微恶风寒，脉仍沉迟，是内外之寒皆未祛尽，新订麻黄附子细辛汤治之：麻黄9g，制附子62g，细辛3g，桂枝15g，干姜31g，甘草31g。

又尽1剂，诸症悉减，唯胃纳不佳，法当温建中宫，处以附子理中汤去参加丁香，健脾胃以复元气：制附子31g，白术31g，炮姜31g，炙甘草31g，公丁香15g。连尽2剂，元气复而咳止。

评析：“老慢支”患者反复咳喘，急性发作，是临床常见症情。此案治疗思路颇具典型性：先予小青龙汤（或麻黄汤）解表治标为主，次以四逆加麻黄汤温阳治本，再以新订麻黄附子细辛汤温阳解表兼顾，终以附子理中汤扶正固本善后，思路清晰，层次分明。此老治这类病症，多系这种思路。