茯苓四逆汤

马某，82岁。久患疟疾，触邪而发，六脉沉弦，寒热往来，发作有时。发则高热谵语，胸满闷而痛，曾用大柴胡汤治疗，服后下利虚脱，急请抢救。症见：虚脱，倒卧于地，面色脱落，下利黑屎满身，牙关紧急，不能言语，仅有微息，六脉沉微欲绝，四肢厥逆。拟方：茯苓30g，炮附子24g，炮干姜15g，人参15g，甘草15g。急煎服之。

1剂泻止足温，能言气壮，六脉来复。继服3剂，疟疾亦随之而愈。

原按：《黄帝内经》说：“邪之所凑，其气必虚；真气内守，病安从来。”高龄患疟，感邪即发，标为热象，本为内虚，误服泻下，必伐其正。肾中真阳飞走，脾败下利，正虚阳亡，则厥逆脉绝，已现虚脱之象。茯苓四逆汤壮肾阳、补脾胃，阳气来复，正气壮盛，正复而邪自去，故疟亦随之而愈。

评析：以上多案，均用茯苓四逆汤为主治之，周氏善用本方，其体会如下：

茯苓四逆汤主治，仲景仅提出汗、下后“烦躁”一证，而分析其内容，确包括了四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤3个方剂的药物。四逆汤具有回阳救逆的功能，主治少阴病厥逆，恶寒蜷卧，下利清谷，腹疼吐利，脉沉等证，乃阳虚阴盛阳亡之证，故急以姜、附回阳。

此方比四逆汤多茯苓、人参二味，茯苓能补脾渗水利湿，人参补益气血。四逆汤纯为回阳，本方兼以固正矣。

干姜附子汤治疗汗、下之后，“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，脉沉微”之证，乃汗、下后阳虚阴盛，势急而病轻，故仅用干姜、附子二味，不用甘草，扶阳以抑阴。

茯苓四逆证，虽亦发于汗、下之后，但阳虚而正亦虚，势缓病重，故用大剂复方，扶阳以补正。四逆加人参汤比茯苓四逆仅少茯苓一味，主治“恶寒脉微而复利，利止，亡血也”之证，本方为阳亡正亦虚而设，故加人参以固正。阳虚者，由于寒盛；正虚者，源于脾弱。寒则多为水邪克火，脾弱多为水湿不化，故茯苓四逆汤乃以茯苓为君，伐水补脾而利湿。其力较以上三方为缓，而具有三方之总合作用，并有利水去湿之功，临床运用范围较上三方为广，具体而言有3点体会：

（1）茯苓四逆汤温肾而燥湿，补虚而回阳，凡眼疾、下利、疟疾等病，只要具有四肢厥逆、脉沉微欲绝或浮弦、面青黑无华、舌白多津等肾寒、脾湿、正虚、阳弱证候者均可用茯苓四逆汤，温肾而燥湿，补阳而固正。

（2）病有轻重之不同，证有缓急之别，故在用药上也必须灵活加减，方能切中病机。如阳亡正虚烦躁之证，可重用人参以固正、茯苓以去烦；阳亡正虚的虚脱证，可重用附子、人参以温阳固正；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病转虚寒，可加龙骨、牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、首乌以补血疏肝；若外感久不愈，阳弱正虚，可加桂枝、柴胡以疏利去邪等。

（3）吾平生喜用温剂，尤常用附子、干姜二药，对某些重证，每能应手取效。附子辛温，通行十二经，《神农本草经》列附子为下品；干姜燥烈，最易耗伤津液。但若用于寒证，切中病机，病虽危急，每收立竿见影之效。若辨证不明阴阳表里、虚实寒热，治热以热，就不可避免要发生副作用。